醫(yī)療保險(xiǎn)論文匯編[15篇]

　　無(wú)論是身處學(xué)校還是步入社會(huì)，大家總少不了接觸論文吧，論文可以推廣經(jīng)驗(yàn)，交流認(rèn)識(shí)。你知道論文怎樣寫才規(guī)范嗎？下面是小編精心整理的醫(yī)療保險(xiǎn)論文，希望能夠幫助到大家。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文1

　　摘要：在我國(guó)的五大社會(huì)保險(xiǎn)當(dāng)中，工傷保險(xiǎn)是其中的一想重要組成部分，作為一種國(guó)家法定的強(qiáng)制性保險(xiǎn)，所有與用人單位簽訂了勞動(dòng)協(xié)議的職工，并且形成了勞動(dòng)關(guān)系之后，都需要參加工傷保險(xiǎn)。下面，本文就針對(duì)工傷醫(yī)療保險(xiǎn)管理的現(xiàn)狀及措施進(jìn)行簡(jiǎn)單分析，以供參考。

　　關(guān)鍵詞：工傷醫(yī)療保險(xiǎn)；管理現(xiàn)狀；措施

　　從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，工傷保險(xiǎn)基金的主要作用，就在于對(duì)工傷保險(xiǎn)待遇與勞動(dòng)能力等相關(guān)費(fèi)用的支付上。在這當(dāng)中，基金全都?xì)w納到保障基金財(cái)政專戶中，采用收支兩條線管理的方式。因?yàn)楣�傷保險(xiǎn)與勞動(dòng)者的權(quán)益息息相關(guān)，并且影響到居民的生活與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。因此，長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的政府與企業(yè)以及勞動(dòng)者，都對(duì)其有一個(gè)廣泛的關(guān)注，尤其是在近幾年當(dāng)中，其在進(jìn)行制度的設(shè)計(jì)時(shí)，也有了更好的發(fā)展與突破。

　　一、工傷醫(yī)療保險(xiǎn)管理的現(xiàn)狀

　　(一)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

　　從經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的角度分析來(lái)看，在我國(guó)工傷醫(yī)療保險(xiǎn)中，主要包含了以下幾個(gè)方面的特點(diǎn)：首先，與其他醫(yī)療保險(xiǎn)基金相比而言，工傷醫(yī)療保險(xiǎn)基金屬于不同的賬戶，因此，我們需要對(duì)其費(fèi)用的歸屬進(jìn)行嚴(yán)格的區(qū)分。這樣一來(lái)，就要求醫(yī)院在進(jìn)行實(shí)際的操作過(guò)程中，必須要對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的區(qū)分，因此操作的難度相對(duì)來(lái)說(shuō)比較大。其次，在工傷醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)當(dāng)中，其所具有的功能相對(duì)來(lái)說(shuō)比較單一，難以和基本醫(yī)療信息系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)完全的整合。在這樣的情況下，工傷醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)通常會(huì)比其他醫(yī)療保險(xiǎn)體系更加落后，雖然醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)非常重視系統(tǒng)的建設(shè)問(wèn)題，并因此而使得系統(tǒng)有著比較強(qiáng)大的設(shè)備與功能，但是，由于醫(yī)院端系統(tǒng)相對(duì)來(lái)說(shuō)比較單一，導(dǎo)致其難以滿足信息需求。最后，就針對(duì)于目前的實(shí)際情況來(lái)看，在工傷醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)中，其還缺乏完善的規(guī)章制度，并且沒(méi)有建立起一個(gè)統(tǒng)一而又規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。一般來(lái)說(shuō)，我國(guó)的工傷醫(yī)療保險(xiǎn)所參照的'都是基本醫(yī)保的運(yùn)行模式，不過(guò)，在這當(dāng)中，其對(duì)于醫(yī)用耗材的收費(fèi)報(bào)銷卻過(guò)于隨意，再加上個(gè)別制度與標(biāo)準(zhǔn)化比較籠統(tǒng)，導(dǎo)致其缺乏可操作性。

　　(二)醫(yī)院工傷

　　就針對(duì)于目前的實(shí)際情況來(lái)看，在我國(guó)工傷醫(yī)療保險(xiǎn)管理的過(guò)程中，從醫(yī)院工傷的角度分析來(lái)看，其并沒(méi)有對(duì)工傷醫(yī)保與基本醫(yī)保進(jìn)行嚴(yán)格的區(qū)分，并且，沒(méi)有充分重視工傷醫(yī)保的診療要求，對(duì)于工傷醫(yī)保當(dāng)中所存在的一些基礎(chǔ)醫(yī)護(hù)共性問(wèn)題缺乏關(guān)注。在這樣的情況下，當(dāng)期進(jìn)行實(shí)際的工作時(shí)，通常會(huì)出現(xiàn)原本應(yīng)當(dāng)依據(jù)醫(yī)保處理的費(fèi)用工傷醫(yī)保存在墊付的問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)混亂的現(xiàn)象。

　　二、工傷醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施

　　(一)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加大制度建設(shè)的力度

　　第一，要求我們必須要強(qiáng)化對(duì)制度的完善工作。在進(jìn)行實(shí)際的實(shí)踐過(guò)程中，已經(jīng)有了非常周全的工傷就醫(yī)環(huán)節(jié)制度設(shè)計(jì)，不過(guò)，其并沒(méi)有真正從根本上來(lái)全面保障醫(yī)院的應(yīng)得利益。在這樣的情況下，就針對(duì)于工傷以及工傷康復(fù)患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)院當(dāng)中的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，都需要通過(guò)嚴(yán)格的規(guī)章制度，并經(jīng)歷一些較為復(fù)雜的流程，付出更多的辛勞與汗水。而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)際的職責(zé)履行過(guò)程中，也往往會(huì)因?yàn)椴糠志徑膺\(yùn)行不暢，而為醫(yī)院帶來(lái)很多不好的影響。因此，我們應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)規(guī)章制度的完善與落實(shí)工作，確保工傷醫(yī)保當(dāng)中的所有環(huán)節(jié)，都能夠有制度來(lái)加以約束，對(duì)工傷醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行優(yōu)化完善，來(lái)提高醫(yī)務(wù)人員診療的質(zhì)量與積極性，從根本上促進(jìn)工傷醫(yī)保的合理運(yùn)行。第二，應(yīng)當(dāng)對(duì)現(xiàn)有的制度進(jìn)行細(xì)化處理。現(xiàn)階段，我國(guó)已經(jīng)建立起了工傷醫(yī)�；�本的制度框架，不過(guò)，在這當(dāng)中，部分制度還應(yīng)當(dāng)在不斷的實(shí)踐過(guò)程中，來(lái)充分檢驗(yàn)制度的可行性。所以說(shuō)，對(duì)于其中部分較為粗放的內(nèi)容，還需要我們依據(jù)實(shí)際情況，來(lái)對(duì)其進(jìn)行細(xì)化處理。

　　(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大管理力度

　　要求醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)的出臺(tái)管理細(xì)則，并對(duì)下面幾點(diǎn)工作進(jìn)行重點(diǎn)管理：第一，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療文書進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范。要求其對(duì)病例的書寫進(jìn)行改進(jìn)與完善，在治療中，應(yīng)當(dāng)有記錄單，并通過(guò)記錄單，來(lái)將治療的部位、強(qiáng)度、頻次等相關(guān)內(nèi)容詳細(xì)記錄下來(lái)。第二，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)政要求進(jìn)行嚴(yán)格落實(shí)，建立健全知情同意制度，確保病歷資料的完整性。第三，應(yīng)當(dāng)對(duì)物價(jià)政策進(jìn)行嚴(yán)格落實(shí)。而就針對(duì)于醫(yī)院的信息化建設(shè)來(lái)說(shuō)，需要強(qiáng)化科室的自主管理能力，建立起健全的信息功能系統(tǒng)，并對(duì)臨床醫(yī)療行為進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范。與此同時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保信息共享綜合管理的開發(fā)力度，通過(guò)信息預(yù)警系統(tǒng)的建立，來(lái)確保醫(yī)保管理的透明性與規(guī)范性。

　　三、結(jié)語(yǔ)

　　總而言之，在新的時(shí)代背景下，通過(guò)工傷醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施，不但能夠有效促進(jìn)我國(guó)社會(huì)保障水平的提升，同時(shí)也能有效的提高人們的生活質(zhì)量與幸福指數(shù)，所以說(shuō)，我們應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)工傷醫(yī)療保險(xiǎn)的完善與管理工作。充分結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，針對(duì)其所存在的各種問(wèn)題，采取有針對(duì)性的解決措施，來(lái)進(jìn)一步擴(kuò)大工傷基金賬戶的包容性，強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的制度建設(shè)，加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度，促進(jìn)工傷醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1]吳亞偉.我國(guó)工傷保險(xiǎn)傷殘待遇水平地區(qū)差異及成因研究[D].華東師范大學(xué),20xx.

　　[2]任智韻.廣州市工傷保險(xiǎn)先行支付政策實(shí)施研究[D].吉林大學(xué),20xx.

醫(yī)療保險(xiǎn)論文2

　　1、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀。

　　農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工也同樣像城鎮(zhèn)人一樣面臨著工人失業(yè)、養(yǎng)老住院、突發(fā)疾病、誤傷工傷、生育等風(fēng)險(xiǎn)，所以傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)社會(huì)的醫(yī)療保障方式已經(jīng)不適合現(xiàn)在的進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民工，保障方式與風(fēng)險(xiǎn)的不匹配不僅僅給農(nóng)村社會(huì)保障帶來(lái)了巨大的壓力，同樣也對(duì)外出打工的農(nóng)民工的安全造成了巨大威脅。健康是人類的發(fā)展目標(biāo)之一，所以在農(nóng)民工外出打工所面臨的風(fēng)險(xiǎn)中，健康保險(xiǎn)問(wèn)題也尤為突出，雖然現(xiàn)在進(jìn)城的務(wù)工人員大多數(shù)是正處于青壯年時(shí)期，但是他們的平均健康狀況還是不容樂(lè)觀，而且多數(shù)的流動(dòng)就業(yè)人員處于非正規(guī)的企業(yè)中，惡劣的工作環(huán)境和工作條件對(duì)其的健康造成了嚴(yán)重的影響。但由于多種因素，目前，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的盱眙縣，農(nóng)民工參保意識(shí)不強(qiáng)，參保數(shù)量不足。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，盱眙進(jìn)城的流動(dòng)務(wù)工人員的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率只有23.4%，對(duì)進(jìn)城農(nóng)民工設(shè)計(jì)一套完整的醫(yī)療保障制度并采取相應(yīng)措施，提高農(nóng)民工醫(yī)療參保率就顯得極其重要而且十分必要。

　　2、當(dāng)代農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題

　　2.1當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)存在盲點(diǎn)。

　　從目前的形勢(shì)情況來(lái)分析來(lái)看，農(nóng)民工的醫(yī)療保障是城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的盲點(diǎn)，雖然從就業(yè)的職位看，他們不再是從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)生產(chǎn)的農(nóng)民，但是由于我國(guó)實(shí)施的戶籍管理制度沒(méi)有根本改革，所以從他們的身份上看仍然是農(nóng)民。我國(guó)是以分級(jí)財(cái)政為基本特征，城市的社會(huì)保障制度始終對(duì)外來(lái)務(wù)工人員起排斥作用。雖然他們?yōu)槌鞘械慕?jīng)濟(jì)建設(shè)做出了突出的貢獻(xiàn)，但是卻很難的享受到城市的發(fā)展成果，尤其是城市的福利政策成果。以往以來(lái)，農(nóng)民工都在城市的醫(yī)療保險(xiǎn)政策之外農(nóng)民工在患病時(shí)沒(méi)有享受相應(yīng)待遇的權(quán)利。

　　2.2醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)部分農(nóng)民工的意義不大。

　　在現(xiàn)在的中國(guó)，農(nóng)民工的經(jīng)濟(jì)還是比較有限的，一旦患上大病，那么后果不堪設(shè)想。從新型合作醫(yī)療推行至今，全國(guó)參加人數(shù)已經(jīng)達(dá)到里8億多人，覆蓋了全國(guó)農(nóng)村人口的91.4%，在一定程度上緩解了農(nóng)民看病的經(jīng)濟(jì)壓力作用，但是對(duì)于患大病的農(nóng)民來(lái)說(shuō)，目前的醫(yī)療報(bào)銷比例還是很低，有時(shí)候還不能夠及時(shí)報(bào)銷，負(fù)擔(dān)仍然很重。這就體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)任然存在這弊端，所以各個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該積極努力的設(shè)計(jì)出合乎合理的適合農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)措施。

　　3、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)建議

　　3.1健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系。

　　想要農(nóng)民工的醫(yī)療保問(wèn)題得到解決，首先必須健全與農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的配套機(jī)構(gòu)，所以就需要衛(wèi)生部門、用人單位、勞動(dòng)保障部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多個(gè)部門建立多方協(xié)作機(jī)制。在這個(gè)整體機(jī)制中，在農(nóng)民工醫(yī)療問(wèn)題的不同領(lǐng)域和層次發(fā)展中，各方面的利益相關(guān)者可以依據(jù)自身優(yōu)勢(shì)來(lái)發(fā)揮各自不同的作用，形成一種能相互互補(bǔ)的態(tài)勢(shì)，進(jìn)而能快速有效的解決農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。在各個(gè)部門協(xié)調(diào)合作同時(shí)，還要健全農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)法。

　　3.2為農(nóng)民工樹立法律意識(shí)。

　　法律是維護(hù)自身利益的有效手段，從法律上明確規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)是農(nóng)民工的.合法權(quán)益。用法律的形式來(lái)強(qiáng)制用人單位為農(nóng)民工繳納醫(yī)保費(fèi)用的義務(wù)，從法律上規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療資金的管理和運(yùn)營(yíng)，這樣就能杜絕基金被擠占和挪用的現(xiàn)象。除了這些，還要加強(qiáng)農(nóng)民工自身的醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)，現(xiàn)在的許多農(nóng)民工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的意識(shí)比較薄弱，對(duì)其認(rèn)識(shí)有限，他們僅限于眼前，認(rèn)為當(dāng)前身體健康就不愿意繳納醫(yī)療費(fèi)用。拒絕參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)，所以，國(guó)家應(yīng)該大力發(fā)展傳播參加醫(yī)療保險(xiǎn)的好處和必要性，增強(qiáng)農(nóng)民工的法制觀念和權(quán)力觀，對(duì)他們做好醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)法常識(shí)和普及工作。

　　3.3相關(guān)部門加強(qiáng)在此方面的宣傳力度。

　　加強(qiáng)相關(guān)部門對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督力度，所以首先我們要建立健全的保險(xiǎn)基金的監(jiān)督機(jī)制，要求其建立并完善基金的開支記錄制度和基金的存儲(chǔ)制度。對(duì)每一位農(nóng)民工的每一例病癥都能夠按照程序管理辦法進(jìn)行報(bào)銷，并且及時(shí)的向當(dāng)?shù)厝罕姽�示管理記錄，保證公平、公正、公開的管理。同時(shí)，工會(huì)、共青團(tuán)、婦聯(lián)、各類民間組織以及大眾媒體也應(yīng)該在監(jiān)督工作上有所作為，應(yīng)該做到形成一起監(jiān)督、自我監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督、公開監(jiān)督和政府監(jiān)督的內(nèi)外合作監(jiān)督體系。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)組織在此方面的作用，不斷的對(duì)政策進(jìn)行完善，確保整個(gè)機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。積極的宣傳做好農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)工作，各部門要積極的配合此項(xiàng)工作的開展。

　　4.結(jié)束語(yǔ)

　　隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，作為建設(shè)新型社會(huì)主義的主力軍，進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工隊(duì)伍不斷壯大，其所產(chǎn)生的問(wèn)題就越來(lái)越多，這已經(jīng)引起盱眙地方政府、有關(guān)部門，特別是我們?nèi)松绮块T的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的高度重視。只要充分利用好政策，積極采取措施，爭(zhēng)取政府、企業(yè)、員工、社會(huì)力量的支持、配合與協(xié)調(diào)，就能做好農(nóng)民工醫(yī)保的擴(kuò)面增量工作，維護(hù)好農(nóng)民工切身利益，為盱眙地方社會(huì)穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文3

　　一、醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的安全問(wèn)題

　　(一)存在欺詐騙保行為

　　1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)套取基金。醫(yī)院違規(guī)的主要表現(xiàn):一是通過(guò)虛假住院、虛報(bào)費(fèi)用等手段來(lái)騙取基金;二是把本不屬于住院的病癥采取收人住院或人不在醫(yī)院的掛床住院方式來(lái)套取基金;三是將非醫(yī)保項(xiàng)目換成醫(yī)保項(xiàng)目申報(bào)費(fèi)用。有的藥店則利用醫(yī)�？�為參保人員套取現(xiàn)金提供方便，從中提取一定的手續(xù)費(fèi)。

　　2.醫(yī)保卡持卡人特別是享有門診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借給他人冒名頂替去醫(yī)院就醫(yī)或到藥店買藥，造成一人持卡多人使用。

　　3.多頭重復(fù)報(bào)銷。目前，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等不同醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種實(shí)行屬地管理，且統(tǒng)籌層次較低，結(jié)算系統(tǒng)尚未聯(lián)網(wǎng)，一些人乘機(jī)在各險(xiǎn)種或地區(qū)之間重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷，在審核時(shí)很難發(fā)現(xiàn)，造成醫(yī)保基金流失。

　　(二)“兩定單位”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范情況

　　1.過(guò)度醫(yī)療。醫(yī)生誘導(dǎo)患者過(guò)度就醫(yī)，一是進(jìn)行無(wú)指征檢查①、重復(fù)檢查，或?yàn)E用高檔醫(yī)療儀器進(jìn)行檢查等;二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出人院標(biāo)準(zhǔn)，誘導(dǎo)可在門診治療的患者住院治療，小病大治大養(yǎng)。

　　2.弄虛作假，串換項(xiàng)目。主要表現(xiàn)為將醫(yī)保不予報(bào)銷的項(xiàng)目串換成醫(yī)保報(bào)銷的項(xiàng)目，將基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄以外的項(xiàng)目換成目錄以內(nèi)的項(xiàng)目騙取醫(yī)保，將不屬于醫(yī)療報(bào)銷范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫(yī)療整形美容等費(fèi)用納人醫(yī)保結(jié)算。

　　(三)“兩定單位”的一些定點(diǎn)零售藥店存在違規(guī)現(xiàn)象

　　1.串換藥品。一是將自費(fèi)藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫(yī)藥器械等換成醫(yī)保藥品名稱結(jié)算醫(yī)保資金，吸引參保人員刷卡消費(fèi)，獲取不當(dāng)利益;二是有的特殊病定點(diǎn)藥店將非特殊病用藥申報(bào)為特殊病藥品結(jié)算。

　　2.違反藥品配售規(guī)定。有些單位不按醫(yī)保外配處方規(guī)定劑量數(shù)量調(diào)劑藥品、另行調(diào)換調(diào)劑藥品或者偽造處方。經(jīng)常出現(xiàn)的情況，一是超量、重復(fù)、超適應(yīng)癥、超物價(jià)規(guī)定配售藥品;二是部分藥店處方管理不規(guī)范，存在調(diào)配不合理處方、無(wú)處方、編造處方以銷售處方藥等問(wèn)題。

　　3.醫(yī)保管理不到位。一是一些藥店未對(duì)醫(yī)保藥品單獨(dú)建立進(jìn)銷存賬，造成實(shí)際銷售與醫(yī)保結(jié)算對(duì)賬困難;二是有的藥店結(jié)算費(fèi)用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細(xì)數(shù)據(jù)。

　　二、信息化條件下醫(yī)療保險(xiǎn)管理安全對(duì)策

　　(一)對(duì)于欺詐騙保行為的對(duì)策

　　對(duì)于一人持卡多人拿藥或者就醫(yī)的行為，目前是采取加大醫(yī)保監(jiān)管力度，開展實(shí)地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專項(xiàng)檢查、受理舉報(bào)等多項(xiàng)檢查，不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，以保障廣大參保職工的權(quán)益，但這仍難以達(dá)到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識(shí)別的身份認(rèn)證醫(yī)保管理系統(tǒng)。身份認(rèn)證的目的是為了保護(hù)數(shù)字身份的操作者即這個(gè)數(shù)字身份的合法擁有者。身份認(rèn)證可以防止沒(méi)有訪問(wèn)權(quán)限的人訪問(wèn)網(wǎng)絡(luò)資源，這是保護(hù)網(wǎng)絡(luò)資產(chǎn)的`重要關(guān)口。在現(xiàn)有的多數(shù)應(yīng)用系統(tǒng)中，用戶身份認(rèn)證和訪問(wèn)控制是采用傳統(tǒng)的要求即用戶輸人“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們?nèi)菀淄�記或被別人盜用，用戶忘記了密碼就無(wú)法進(jìn)人系統(tǒng)，必須持有相關(guān)證件并通過(guò)系統(tǒng)管理員進(jìn)行查詢重置密碼才能解決，如果系統(tǒng)管理員也忘記了密碼，那么整個(gè)系統(tǒng)可能都無(wú)法使用，必須重新安裝或用更復(fù)雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會(huì)給用戶和國(guó)家造成經(jīng)濟(jì)損失。指紋具有兩個(gè)重要特征:一是指紋具有惟一性，到現(xiàn)在為止全世界仍然找不出兩個(gè)具有完全相同指紋的手指;二是指紋具有穩(wěn)定性，即從人出生六個(gè)月指紋長(zhǎng)成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結(jié)構(gòu)、類型、統(tǒng)計(jì)特征的分布等都不會(huì)有太大變化。現(xiàn)在有關(guān)指紋識(shí)別的算法越來(lái)越成熟，不斷出現(xiàn)新的指紋識(shí)別算法。通過(guò)用指紋識(shí)別來(lái)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的身份認(rèn)證方法，可以有效地解決傳統(tǒng)醫(yī)保系統(tǒng)身份認(rèn)證中存在的問(wèn)題，避免一人持卡多人就醫(yī)或買藥，就能為醫(yī)保管理提供更好的安全性保障。

　　(二)進(jìn)一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)和醫(yī)保付費(fèi)監(jiān)管系統(tǒng)

　　針對(duì)過(guò)度醫(yī)療及弄虛作假騙取醫(yī)保資金的情況，一是應(yīng)進(jìn)一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)，除了可以共享各科室信息化、促進(jìn)臨床資源的合理組織與分配、達(dá)到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控預(yù)警，醫(yī)生能實(shí)時(shí)從醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫(kù)中調(diào)取參�；颊叩拈T診醫(yī)療信息，包括就診次數(shù)、就診時(shí)間、就診醫(yī)院、就診診斷、發(fā)生費(fèi)用等基本就診信息以及醫(yī)師處方明細(xì)，以便出具合理的后續(xù)治療方案，防止參保職工采取多次變換定點(diǎn)單位、定點(diǎn)科室和醫(yī)生過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)套取藥品變賣獲利，從而減少對(duì)醫(yī)保資金的浪費(fèi)，維護(hù)醫(yī)�；�金的安全。二是進(jìn)一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費(fèi)監(jiān)管系統(tǒng)，在數(shù)據(jù)庫(kù)中把藥品目錄進(jìn)行分類，把醫(yī)保、新農(nóng)合目錄內(nèi)和目錄外的藥品區(qū)分開。增加一些警示功能，如果醫(yī)生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫(yī)生亂開藥、開貴藥等，避免給患者造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);如果參保人員取藥費(fèi)用超過(guò)規(guī)定金額，則彈出消息框提示醫(yī)師超量。添加管理部門對(duì)醫(yī)生診療過(guò)程的審查功能，監(jiān)督人員可根據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)篩查的疑似信息，有針對(duì)性地開展現(xiàn)場(chǎng)稽核，對(duì)某些醫(yī)生違反醫(yī)保相關(guān)政策對(duì)患者不合理檢查、用藥等行為進(jìn)行有效監(jiān)督，能夠更加有效地提高監(jiān)管效率。另外，還要進(jìn)一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費(fèi)評(píng)價(jià)系統(tǒng)。目前，社會(huì)普遍存在趨利思想，醫(yī)生很難自覺(jué)主動(dòng)地采用經(jīng)濟(jì)的治療方案，除了完善醫(yī)保付費(fèi)方式外，還應(yīng)增加醫(yī)保付費(fèi)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等方面進(jìn)行分析，同時(shí)在不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院之間進(jìn)行比較，根據(jù)分析結(jié)果制定相應(yīng)疾病診療付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為今后醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)測(cè)決策提供科學(xué)依據(jù)，為制定醫(yī)保政策和完善管理提供決策依據(jù)。

　　(三)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)藥店的監(jiān)督管理

　　對(duì)定點(diǎn)藥店要加強(qiáng)監(jiān)督管理，充分利用實(shí)時(shí)監(jiān)控程序，利用進(jìn)銷存管理系統(tǒng)管理藥品、客戶、供應(yīng)商信息以及進(jìn)行藥品采購(gòu)、藥品銷售、庫(kù)存盤點(diǎn)、銷售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運(yùn)營(yíng)的情況，也能對(duì)藥品進(jìn)行統(tǒng)一管理，杜絕藥店向參保人員銷售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫(yī)�？ńY(jié)算的違規(guī)行為。

　　三、加強(qiáng)醫(yī)管稽核組織，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

　　(一)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督與管理

　　可抽調(diào)具有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)并且熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)、法律、網(wǎng)絡(luò)的專業(yè)人員組成醫(yī)管稽查小組，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督與管理。監(jiān)督管理人員主要利用這些信息系統(tǒng)，通過(guò)調(diào)取醫(yī)院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進(jìn)銷存賬目等原始數(shù)據(jù)，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)及合理售藥”等方面內(nèi)容，對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。同時(shí)，也對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)的藥價(jià)、檢查、醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)的合規(guī)性進(jìn)行監(jiān)管以及醫(yī)、患、保三方之間出現(xiàn)的重大問(wèn)題進(jìn)行協(xié)調(diào)處理，并負(fù)責(zé)對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)每年度的服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)。

　　(二)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的應(yīng)用

　　針對(duì)醫(yī)保基金管理運(yùn)行中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)結(jié)合醫(yī)保監(jiān)控工作的實(shí)際需要，借鑒各地進(jìn)行醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的監(jiān)測(cè)應(yīng)用，注重從匯總數(shù)據(jù)和可疑數(shù)據(jù)的分析中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)軟硬件的升級(jí)、管理、維護(hù)，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的特點(diǎn)不斷完善軟件功能，為加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)控提供有力的數(shù)據(jù)支持。

　　四、結(jié)語(yǔ)

　　我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的快速發(fā)展在保障和改善民生、促進(jìn)社會(huì)公平、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定方面發(fā)揮了重要作用，對(duì)于在運(yùn)行中存在的安全問(wèn)題，一是要提高醫(yī)務(wù)工作者及參保人員的誠(chéng)信意識(shí);二是隨著醫(yī)療保險(xiǎn)管理政策的不斷完善，應(yīng)進(jìn)一步加大醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管力度。隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，信息化是醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理的必由之路，加大醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)軟硬件的投人，使醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)逐漸成熟和完善，將有助于減少醫(yī)療保險(xiǎn)管理的漏洞。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文4

　　北京市醫(yī)保中心醫(yī)保管理數(shù)據(jù)信息采集系統(tǒng)日趨成熟，醫(yī)�；�金監(jiān)管完成了從無(wú)到有、從人工審核到智能監(jiān)控的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療行為的事前提醒、事中監(jiān)控、事后分析，醫(yī)保監(jiān)管方式進(jìn)入全口徑審核、全方位監(jiān)管時(shí)代。同時(shí)，隨著醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)的完善，北京市醫(yī)保中心在加強(qiáng)總額控制的基礎(chǔ)上，推進(jìn)DRGs等多種支付方式結(jié)合的醫(yī)保付費(fèi)方式改革，并建立可量化的指標(biāo)體系對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考評(píng)。作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)管理方式信息化改革的不斷推進(jìn)，如何應(yīng)對(duì)這一變革無(wú)疑是醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)過(guò)程中的一次重大挑戰(zhàn)，采用科學(xué)的管理策略進(jìn)行合理的信息數(shù)據(jù)管理已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)院所面臨的主要任務(wù)。目前，很多醫(yī)院已將醫(yī)保拒付管理、醫(yī)�？傤~預(yù)付指標(biāo)管理、醫(yī)保DRGs費(fèi)用管理等信息系統(tǒng)開發(fā)作為重要管理措施，而醫(yī)保信息系統(tǒng)的有效運(yùn)轉(zhuǎn)依賴于準(zhǔn)確有效的數(shù)據(jù)。因此，對(duì)數(shù)據(jù)信息的精確獲取和有效利用是醫(yī)保信息化管理的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。作者論述了數(shù)據(jù)信息在北京友誼醫(yī)院醫(yī)保管理中的作用、數(shù)據(jù)信息的獲取及分析方法。

　　1數(shù)據(jù)為根本，確定醫(yī)院戰(zhàn)略決策

　　隨著北京市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)保數(shù)據(jù)管理體系的建立，為提高醫(yī)�；�金使用效率，20xx年起北京市醫(yī)保中心逐步完善了總額預(yù)付管理的考評(píng)機(jī)制。從僅對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用考核過(guò)渡到對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次人頭比、拒付比例、次均費(fèi)用、藥占比、病案上傳率及質(zhì)量、群眾滿意度等質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)。20xx年總額額度核算方式再次改變，將以往的結(jié)余額全部留用改為按分段計(jì)算累加（結(jié)余額在本院20xx年指標(biāo)額5%以內(nèi)的部分全部納入結(jié)余核增額，5%～10%以內(nèi)的部分按50%納入結(jié)余核增額，10%以上的部分不納入結(jié)余核增額）。醫(yī)療保險(xiǎn)改革重點(diǎn)已由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量[1]。北京市醫(yī)保中心總額預(yù)付管理方式的細(xì)化促使醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)自身應(yīng)對(duì)能力才能確�？傤~預(yù)付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。因此建立完善的信息數(shù)據(jù)鏈，是快速反應(yīng)能力的基礎(chǔ)，是危機(jī)問(wèn)題應(yīng)對(duì)的根本，及時(shí)調(diào)整的依據(jù)。我院對(duì)下達(dá)的總額基金進(jìn)行測(cè)算，結(jié)合自身數(shù)據(jù)完成情況，分析質(zhì)量核減系數(shù)、結(jié)余核增額，在保證醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的前提下，積極調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)科室先進(jìn)技術(shù)的申報(bào)開展，扶持重點(diǎn)學(xué)科、優(yōu)勢(shì)學(xué)科，合理分配，確�？傤~費(fèi)用的有效利用。通過(guò)對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)源的及時(shí)獲取，充分分析，了解潛在問(wèn)題，醫(yī)院決策層及時(shí)采取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學(xué)的判斷和決策，保證醫(yī)院健康發(fā)展。

　　2深度挖掘數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)計(jì)分析體系

　　醫(yī)保管理數(shù)據(jù)建設(shè)是醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程中不可缺少的組成部分。通過(guò)對(duì)歷史數(shù)據(jù)的分析統(tǒng)計(jì)，科學(xué)預(yù)測(cè)未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)，明確醫(yī)保的管理方向。通過(guò)完善數(shù)據(jù)管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率及科學(xué)性，從而進(jìn)一步提升醫(yī)保管理水平。

　　2.1數(shù)據(jù)挖掘

　　數(shù)據(jù)作為醫(yī)保管理的切入點(diǎn)，是指標(biāo)分析、指標(biāo)制定的基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)采集的完整性、準(zhǔn)確性，收集的及時(shí)性至關(guān)重要。我院醫(yī)保數(shù)據(jù)主要來(lái)源為醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及北京市醫(yī)療保險(xiǎn)院端業(yè)務(wù)組件，兩組數(shù)據(jù)之間存在著一種相互依存、相互促進(jìn)、相互補(bǔ)充的互動(dòng)關(guān)系[2]HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)主要為臨床醫(yī)療活動(dòng)中采集的未經(jīng)處理的基礎(chǔ)信息，繁雜且分散；北京市醫(yī)療保險(xiǎn)院端業(yè)務(wù)組件中的數(shù)據(jù)為醫(yī)療保險(xiǎn)持卡實(shí)時(shí)結(jié)算中統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，相對(duì)HIS數(shù)據(jù)已完成部分整合，處理后的數(shù)據(jù)雖使用方便但在特定查詢中無(wú)法提供詳細(xì)清單。醫(yī)療保險(xiǎn)端數(shù)據(jù)促使醫(yī)院端數(shù)據(jù)的規(guī)范與整合，醫(yī)院數(shù)據(jù)又是北京市醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)獲取醫(yī)療信息的源頭和費(fèi)用結(jié)算的必要平臺(tái)�；�于兩種數(shù)據(jù)關(guān)系，如何在不相互開放數(shù)據(jù)庫(kù)的情況下將兩項(xiàng)數(shù)據(jù)有效結(jié)合，消除信息孤島的形成，實(shí)現(xiàn)院端與醫(yī)保中心數(shù)據(jù)共享與數(shù)據(jù)資源交換，一直是我院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息建設(shè)中亟待解決的難點(diǎn)問(wèn)題。醫(yī)保辦通過(guò)政策解讀，將政策導(dǎo)向結(jié)合臨床需求，提出信息數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)方式。信息中心建立信息共享和交換平臺(tái)，HIS開發(fā)商、北京市醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)商改造數(shù)據(jù)接口，將需要匹配的數(shù)據(jù)，可通過(guò)“對(duì)接”方式完成醫(yī)院與醫(yī)保數(shù)據(jù)的.共享與交換。這一方法深度挖掘了院內(nèi)數(shù)據(jù)，促使數(shù)據(jù)的使用做到點(diǎn)面結(jié)合，即不僅可獲取某一特定點(diǎn)的詳細(xì)數(shù)據(jù)，也可獲取運(yùn)行中的整體數(shù)據(jù)，為下一步的數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

　　2.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

　　數(shù)據(jù)分析是數(shù)據(jù)應(yīng)用的基礎(chǔ)，是方案制定的依據(jù)。數(shù)據(jù)分析的目的在于把系統(tǒng)中雜亂無(wú)章的數(shù)據(jù)進(jìn)行集中、萃取和提煉，提取有效數(shù)據(jù)信息，經(jīng)過(guò)計(jì)算、歸類、綜合分析形成準(zhǔn)確、完整的統(tǒng)計(jì)資料。因此只有進(jìn)行分析后的數(shù)據(jù)才擁有價(jià)值，經(jīng)過(guò)處理后的數(shù)據(jù)才能運(yùn)用于管理工作中。

　　2.2.1拒付費(fèi)用數(shù)據(jù)分析。在拒付費(fèi)用管理中采取對(duì)數(shù)據(jù)點(diǎn)、面結(jié)合的分析方式，首先對(duì)北京市醫(yī)保中心反饋的拒付數(shù)據(jù)進(jìn)行逐條篩查，通過(guò)軟件調(diào)取當(dāng)日就診的HIS數(shù)據(jù)。根據(jù)HIS數(shù)據(jù)分析出現(xiàn)該筆拒付原因，原因明確后確定責(zé)任單位或個(gè)人，如為醫(yī)生操作不當(dāng)，則將該筆費(fèi)用進(jìn)行落實(shí)，若為系統(tǒng)錯(cuò)誤或政策培訓(xùn)缺失，則向相關(guān)責(zé)任科室進(jìn)行反饋，完成階段數(shù)據(jù)分析。第二步匯總各科室拒付費(fèi)用、拒付人次及科室發(fā)生的總費(fèi)用與總?cè)舜�，通過(guò)拒付費(fèi)用比（科室拒付費(fèi)用/科室總費(fèi)用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總?cè)舜危�、拒付費(fèi)用構(gòu)成比（科室拒付費(fèi)用/全院總拒付費(fèi)用）、拒付人次構(gòu)成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個(gè)維度的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類比較，綜合評(píng)判分析，根據(jù)數(shù)據(jù)橫向比較確定主要拒付問(wèn)題科室。除此以外，還可對(duì)全部數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向分類匯總，根據(jù)各拒付原因的數(shù)據(jù)占比，明確全院或科室的主要拒付問(wèn)題。抓住問(wèn)題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對(duì)下一步管理方案提出建設(shè)性意見(jiàn)。

　　2.2.2次均費(fèi)用數(shù)據(jù)分析。次均費(fèi)用分析分為全院次均費(fèi)用數(shù)據(jù)分析及科室次均費(fèi)用分析。根據(jù)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)院端業(yè)務(wù)組件的反饋數(shù)據(jù)，對(duì)全院次均費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向比較，計(jì)算同比、環(huán)比數(shù)據(jù)的的變化率，同時(shí)橫向與同級(jí)同類醫(yī)院比較了解兄弟醫(yī)院指標(biāo)運(yùn)行情況，通過(guò)對(duì)整體數(shù)據(jù)分析提出醫(yī)院下一步管理方向。在管理方式確定后，由HIS數(shù)據(jù)及醫(yī)療保險(xiǎn)上傳數(shù)據(jù)，通過(guò)數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)軟件確定每個(gè)科室的次均費(fèi)用完成情況，分析次均費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，對(duì)于科室異常的數(shù)據(jù)變化，及時(shí)測(cè)算結(jié)構(gòu)動(dòng)向，比較多項(xiàng)關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)指標(biāo)，確定漲幅所在，分析數(shù)據(jù)漲幅可能原因，及時(shí)與科室溝通，給予恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整或引導(dǎo)。

　　3建立合理的醫(yī)保指標(biāo)考核體系

　　將數(shù)據(jù)信息運(yùn)用于實(shí)際醫(yī)保管理中，把提煉、整理清晰的數(shù)據(jù)應(yīng)用于醫(yī)院指標(biāo)制定以及績(jī)效考核方式的制定，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，保證考核體系的科學(xué)性、有效性。

　　3.1遵從客觀數(shù)據(jù)，結(jié)合科室特色，確定次均費(fèi)用指標(biāo)

　　我院自20xx年下半年開始開展總額預(yù)付制試點(diǎn)工作，作為北京市首批4家試點(diǎn)醫(yī)院之一，合理測(cè)算科室數(shù)據(jù)制定管理指標(biāo)是試點(diǎn)后的重要任務(wù)之一�？傤~費(fèi)用下達(dá)后，醫(yī)保辦以20xx年7月12月各科室醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)為基數(shù)，結(jié)合醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)和醫(yī)�；�金支付增幅等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，根據(jù)各科室權(quán)重?cái)?shù)據(jù)分別測(cè)算出應(yīng)下達(dá)的科室次均費(fèi)用、自費(fèi)比例等指標(biāo)。另一方面積極聽取科室意見(jiàn)，尊重歷史，考慮病種、環(huán)境等因素對(duì)數(shù)據(jù)的影響，并加強(qiáng)定向激勵(lì)，測(cè)算科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目情況，按照“公平求實(shí)、分科下達(dá)、保證特色、促進(jìn)發(fā)展”原則，根據(jù)測(cè)算出的數(shù)據(jù)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)控。

　　3.2多層次數(shù)據(jù)結(jié)合，建立科學(xué)的考核體系

　　20xx年起我院逐步實(shí)現(xiàn)全院崗位管理績(jī)效分配，醫(yī)保指標(biāo)作為全院績(jī)效考核體系中的重要組成部分，考核指標(biāo)的科學(xué)性、考核方式的合理性至關(guān)重要。現(xiàn)代管理學(xué)認(rèn)為，科學(xué)化管理有三個(gè)層次：第一個(gè)層次是規(guī)范化，第二層次是精細(xì)化，第三個(gè)層次是個(gè)性化[3]。醫(yī)保辦以數(shù)據(jù)為切入點(diǎn)，以次均費(fèi)用、拒付費(fèi)用為基本考核指標(biāo)，以科學(xué)化的考核方式建立基本考核體系，同時(shí)本著醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、醫(yī)院發(fā)展添活力的目標(biāo)，變更績(jī)效考核理念，采取精細(xì)化管理，通過(guò)醫(yī)保指標(biāo)數(shù)據(jù)和醫(yī)療指標(biāo)數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)考核方式，將醫(yī)療考核數(shù)據(jù)中的藥占比、病例組合指數(shù)（CMI）作為聯(lián)動(dòng)指標(biāo)，納入醫(yī)�？己斯芾�。為了進(jìn)一步體現(xiàn)不同科室間工作性質(zhì)及費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例不同的客觀差別，實(shí)現(xiàn)考核的公平性，考核指標(biāo)制定按照多項(xiàng)數(shù)據(jù)相結(jié)合的分析方法，將科室對(duì)全院貢獻(xiàn)值、科研教學(xué)影響力等個(gè)性化數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行分析，力爭(zhēng)考核體系更加科學(xué)、合理。通過(guò)合理的指標(biāo)制定與考核，20xx年-20xx年我院總額運(yùn)行平穩(wěn)，次均費(fèi)用無(wú)顯著增長(zhǎng)，費(fèi)用結(jié)構(gòu)得到調(diào)整。詳見(jiàn)表1。

　　3.3實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享，完成多部門協(xié)同管理

　　信息化管理可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各部門間信息數(shù)據(jù)的匯總及整理，使數(shù)據(jù)共享，一方面保證了各科室間數(shù)據(jù)口徑的一致性，另一方面也避免了數(shù)據(jù)的反復(fù)采集，減少資源無(wú)形中浪費(fèi)，同時(shí)加強(qiáng)了管理科室間的聯(lián)系，為多部門聯(lián)合管理提供基礎(chǔ)。隨著公立醫(yī)院改革的深入，既往依靠醫(yī)保部門單獨(dú)管理醫(yī)保費(fèi)用已經(jīng)無(wú)法滿足日益復(fù)雜的考核方式和管理要求，需要醫(yī)務(wù)處、門診辦公室、物價(jià)辦公室等多部門相互配合，制定相互制約指標(biāo)，才能達(dá)到科學(xué)有效的管理方式。

　　3.3.1共享拒付數(shù)據(jù)，多維度有效管理。醫(yī)保辦將收到的拒付數(shù)據(jù)整理歸納，并進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，門診辦、藥劑科、物價(jià)辦等相關(guān)部門通過(guò)共享信息對(duì)拒付費(fèi)用進(jìn)行確認(rèn)與再核實(shí)。并根據(jù)各部門的管理方向，即藥劑科從藥品安全、門診辦從醫(yī)政管理、物價(jià)辦從合理收費(fèi)等不同角度分別入手，多維度進(jìn)行拒付費(fèi)用管理，使我院拒付情況得到有效控制。

　　3.3.2完善數(shù)據(jù)錄入，確保DRGs平穩(wěn)運(yùn)行。對(duì)于仍處于試點(diǎn)階段的DRGs付費(fèi)制度改革，醫(yī)院各部門之間需要高度配合，才能保證流程高效運(yùn)行。臨床科室需做好病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)工作；病案、統(tǒng)計(jì)部門要及時(shí)完成病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的錄入；醫(yī)務(wù)處根據(jù)填報(bào)數(shù)據(jù)加強(qiáng)臨床路徑的規(guī)范與管理；住院結(jié)算部門根據(jù)反饋的數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)算操作；醫(yī)保辦通過(guò)對(duì)結(jié)算后的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析測(cè)算。多部門各司其職，通過(guò)數(shù)據(jù)鏈進(jìn)行協(xié)同管理，保證DRGs平穩(wěn)運(yùn)行。20xx年，我院共結(jié)算DRGs患者11014例，共覆蓋科室26個(gè)，覆蓋病組104個(gè)，占108組的96.3%。按項(xiàng)目結(jié)算為17663萬(wàn)余元，按DRGs結(jié)算為21314萬(wàn)余元，盈余3651萬(wàn)余元，盈余率20.67%。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文5

　　大學(xué)生群體是國(guó)家的未來(lái)，其醫(yī)保制度發(fā)展和體系構(gòu)建與國(guó)家發(fā)展有著不可分割的聯(lián)系。如今，我國(guó)將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城居保）范圍已有近十年之久，但在制度方面仍然存在尚未解決的問(wèn)題。顯然，僅將大學(xué)生納入城居保之中是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，為了大學(xué)生醫(yī)保制度的完善和發(fā)展，我們應(yīng)從構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系方面尋找突破口。

　　一、現(xiàn)階段大學(xué)生醫(yī)保制度層面問(wèn)題淺議

　�。ㄒ唬�學(xué)生醫(yī)療需求難以得到滿足。

　　大學(xué)生尚處于年富力強(qiáng)的人生階段，身體素質(zhì)良好，其醫(yī)療費(fèi)用支出以普通門診小病為主，大病和住院費(fèi)用支出相對(duì)較少。而城居保中的統(tǒng)籌基金重點(diǎn)支付學(xué)生住院及大病醫(yī)療費(fèi)用，并且對(duì)這兩項(xiàng)設(shè)有起付線及支付限額。部分省、市大學(xué)生醫(yī)保未建立門診統(tǒng)籌制度，其門診起付線的設(shè)定更使大學(xué)生很難在患小病之時(shí)享受到真正的實(shí)惠。

　�。ǘ�）醫(yī)療待遇覆蓋范圍不足。

　　學(xué)生在生活中難免碰到意外，但大學(xué)生醫(yī)保中意外傷害險(xiǎn)和身故金方面存在盲點(diǎn)，這使大學(xué)生群體在發(fā)生意外傷亡事故之時(shí)難以依靠大學(xué)生醫(yī)保來(lái)減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而不得不訴求于商業(yè)保險(xiǎn)。

　�。ㄈ�）醫(yī)保接續(xù)問(wèn)題。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)本身涉及多方利益主體，其未實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌更使大學(xué)生醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題復(fù)雜化。首先，是關(guān)于大學(xué)生醫(yī)保生效時(shí)間問(wèn)題。一些地區(qū)為方便醫(yī)�；�金的管理而采用次年生效的方法。這種方法便于計(jì)算并會(huì)為管理機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)的錄入爭(zhēng)取更多時(shí)間，卻使新參保者在本年度內(nèi)存在幾個(gè)月的“空檔期”，而在此期間一旦患病，難免陷入醫(yī)療費(fèi)用無(wú)處報(bào)銷的困境。其次，是大學(xué)生畢業(yè)離校至入職前的醫(yī)保接續(xù)問(wèn)題。

　�。ㄋ模┡c其他社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系問(wèn)題。

　　目前大學(xué)生醫(yī)保和原戶口所在地醫(yī)保沖突問(wèn)題凸顯，尤其對(duì)于農(nóng)村生源的大學(xué)生而言。據(jù)了解，許多農(nóng)村大學(xué)生重復(fù)參保，既參加了大學(xué)生醫(yī)保又參加了新農(nóng)合。特別對(duì)于一些入大學(xué)前便在城鎮(zhèn)上學(xué)的農(nóng)村學(xué)生，他們?cè)谏洗髮W(xué)之前，便又參加了城居保，重復(fù)參保問(wèn)題更是錯(cuò)綜復(fù)雜。究其原因，除了參保者自身原因外，還有醫(yī)療保險(xiǎn)未實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌、城居保與新農(nóng)合二者分頭管理下信息不共享、醫(yī)療與戶籍管理制度不匹配等制度層面原因。

　　二、構(gòu)建多層次大學(xué)生醫(yī)療保障體系

　�。ㄒ唬┐髮W(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　1.建立醫(yī)保信息共享平臺(tái)。

　　我國(guó)要在近年實(shí)現(xiàn)城居保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合三者的統(tǒng)一顯然不合實(shí)際，但我國(guó)醫(yī)保體系碎片化的確為大學(xué)生群體造成了很多困擾，比如大學(xué)生醫(yī)保前后期接續(xù)問(wèn)題、重復(fù)參保問(wèn)題等。而提高大學(xué)生醫(yī)保工作信息化程度，建立其與其他醫(yī)保信息交換、共享平臺(tái)，可以在一定程度上解決這些問(wèn)題。在此方面，我國(guó)可以先在一些地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)工作，將該區(qū)域內(nèi)三種基本醫(yī)保進(jìn)行資源整合和統(tǒng)一經(jīng)辦管理，使三種醫(yī)保之間各項(xiàng)信息共享。由此，大學(xué)生的重復(fù)參保問(wèn)題便迎刃而解，避免了不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。

　　2.建立大學(xué)生醫(yī)保門診一站式結(jié)算。

　　大學(xué)生對(duì)門診醫(yī)療需求較高，因此優(yōu)化門診醫(yī)療服務(wù)，實(shí)行大學(xué)生醫(yī)保門診結(jié)算一站式服務(wù)能夠切實(shí)為大學(xué)生謀福利�！耙徽臼椒�務(wù)”實(shí)現(xiàn)的前提是各利益相關(guān)機(jī)構(gòu)之間的信息互通，其中包括定點(diǎn)醫(yī)院、社保部門、高校、保險(xiǎn)公司等。而其一旦實(shí)現(xiàn)，大學(xué)生門診報(bào)銷程序便會(huì)簡(jiǎn)化，報(bào)銷申請(qǐng)、材料證明等一系列環(huán)節(jié)便可省去，學(xué)生在就醫(yī)后只需支付門診報(bào)銷范圍外的醫(yī)療費(fèi)用。

　�。ǘ�）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　商業(yè)醫(yī)保作為社會(huì)醫(yī)保的補(bǔ)充形式，可以彌補(bǔ)大學(xué)生醫(yī)保的部分缺口，為有特定需求的大學(xué)生提供更充分的保障。另外，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有豐富的相關(guān)管理經(jīng)驗(yàn)，可減輕高校相關(guān)管理工作的.負(fù)擔(dān)，使之運(yùn)行更加科學(xué)高效。商業(yè)醫(yī)保實(shí)行自愿參保原則，學(xué)校和政府應(yīng)鼓勵(lì)大學(xué)生在自身經(jīng)濟(jì)情況允許的情況下參加商業(yè)醫(yī)保。

　�。ㄈ�）社會(huì)醫(yī)療救助。

　　建立醫(yī)療互助基金會(huì)也是分散大學(xué)生疾病風(fēng)險(xiǎn)的有效方式，特別是當(dāng)學(xué)生患重大疾病就醫(yī)報(bào)銷后，個(gè)人支出部分仍難以負(fù)擔(dān)之時(shí)。因此它可以作為醫(yī)保體系中除社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)之外的第三層保障。醫(yī)療互助基金的來(lái)源可以是學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)、企業(yè)或社會(huì)人士捐助、學(xué)校補(bǔ)貼以及醫(yī)療統(tǒng)籌基金中一定比例金額。為提高學(xué)生參保積極性，筆者認(rèn)為，應(yīng)采用返還繳費(fèi)額的模式來(lái)運(yùn)營(yíng)。即在畢業(yè)之際將未享受過(guò)醫(yī)療互助基金者的保費(fèi)返還，并靠吸收新入學(xué)者的保費(fèi)來(lái)維持基金會(huì)的運(yùn)營(yíng)。

　�。ㄋ模┢渌�補(bǔ)充形式。

　　第一，要大力發(fā)展慈善和社會(huì)公益事業(yè)，作為大學(xué)生醫(yī)療制度的有力補(bǔ)充。第二，探索建立無(wú)息助醫(yī)貸款，以此保證家庭困難的大學(xué)生群體有能力參保。而在無(wú)息助醫(yī)貸款的建設(shè)和運(yùn)營(yíng)方面，則可以參考國(guó)家助學(xué)貸款制度的模式。

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醫(yī)療保險(xiǎn)論文6

　　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合是醫(yī)療改革的重要內(nèi)容。近年來(lái)在政府的強(qiáng)力支持下，我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合也取得了巨大的成就。20xx年臨沂市也將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，合并后基金統(tǒng)一歸人社部門管理。為此臨沂市人社部門重新制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。新的居民醫(yī)保政策在給臨沂廣大城鄉(xiāng)居民帶來(lái)更公平、更便捷、更高效的醫(yī)療保障的同時(shí)，也給臨沂的醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。

　　一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合的意義

　　（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合有利于實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障的公平性

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保方式（群眾自愿參保）、保障范圍（保住院，同時(shí)兼顧門診，確保參保、參合人員在患大病、重病時(shí)提供基本醫(yī)療保障）、籌資模式（政府補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)的籌資機(jī)制）基本相同。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保對(duì)象、籌資水平、醫(yī)療待遇卻存在差異。新型合作醫(yī)療制度的參合對(duì)象是農(nóng)民，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保對(duì)象是城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，主要包括中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等。去年臨沂市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平為70元/人/年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平為未成年人20元/人/年，成年人130元/人/年。醫(yī)療待遇水平：臨沂市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)起付線為200元，報(bào)銷比例80%；縣級(jí)起付線為500元，報(bào)銷比例65%；市級(jí)起付線為1000元，報(bào)銷比例55%。最高報(bào)銷限額為14萬(wàn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在一、二、三級(jí)醫(yī)院的起付線分別為200元、300元、600元。報(bào)銷比例分別為85%、70%、60%。最高報(bào)銷限額為18萬(wàn)。相對(duì)于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平低、醫(yī)療補(bǔ)償待遇低，這樣就會(huì)出現(xiàn)逆向選擇問(wèn)題。所謂逆向選擇就是高風(fēng)險(xiǎn)保戶（有病、年老的參合人員）會(huì)想方設(shè)法的參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。兩者整合后能做到七個(gè)統(tǒng)一，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇保障、統(tǒng)一目錄范圍、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金管理。解決了體制分割、管理分散、待遇差別、重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助、信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)等問(wèn)題；打破了城鄉(xiāng)居民戶籍身份限制；保證了城鄉(xiāng)居民享有同等身份同等待遇。統(tǒng)一政策體現(xiàn)了制度的公平性，有利于讓所有的參保人員享受平等的基本醫(yī)療保障制度。

　�。ǘ�）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合有利于節(jié)約管理成本、提高服務(wù)質(zhì)量

　　整合前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合分別屬于人力資源和社會(huì)保障部門和衛(wèi)生部門管理，整合后歸屬于一個(gè)管理部門，有利于調(diào)整現(xiàn)有的管理資源，有效的降低管理成本；有利于對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，提高服務(wù)質(zhì)量；基金數(shù)量的增加，有助于應(yīng)對(duì)老齡社會(huì)的到來(lái)，提高醫(yī)�；�金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，確保醫(yī)保制度健康發(fā)展。

　　二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的影響

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合前，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均設(shè)置了兩套報(bào)銷系統(tǒng)，造成了資金投入和管理上的重復(fù)與浪費(fèi)。整合后醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需設(shè)置一套報(bào)銷管理系統(tǒng)，只需同一個(gè)管理部門打交道，既容易建立高效的信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，又能完善指標(biāo)運(yùn)行分析體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置一套報(bào)銷管理系統(tǒng)還能避免參保人員住院報(bào)銷時(shí)出現(xiàn)因認(rèn)識(shí)不清，找錯(cuò)部門、多跑冤枉路的問(wèn)題。極大的方便群眾辦理相關(guān)手續(xù)，提高群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合有利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保政策的宣傳和執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后我院將所有的醫(yī)保報(bào)銷窗口放到住院處，參保病人只需到一個(gè)窗口就可以辦理出院、報(bào)銷、領(lǐng)錢，真正實(shí)現(xiàn)一站式服務(wù)。統(tǒng)一的醫(yī)保政策，使得醫(yī)護(hù)人員更容易掌握，能更好的服務(wù)參保病人。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，臨沂市人社部門對(duì)醫(yī)保三大目錄做了很大的調(diào)整，三大目錄的管理更趨向于精細(xì)化管理。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，臨沂市人社部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用總額控制的基礎(chǔ)上，積極探索按病種（病組）付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式。各縣區(qū)人社部門根據(jù)當(dāng)年的預(yù)算收入（個(gè)人繳費(fèi)、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助、利息收入等）、預(yù)算支出（大病統(tǒng)籌支出、普通門診統(tǒng)籌支出、外出轉(zhuǎn)診回本地手工報(bào)銷的費(fèi)用支出、風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金等）以及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院總?cè)舜�、住院人次增長(zhǎng)率、參保人員住院報(bào)銷總?cè)舜�、次均住院統(tǒng)籌基金支出、住院統(tǒng)籌支出總額以及占本縣區(qū)可用基金的比例等算出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額指標(biāo)。沒(méi)用結(jié)算，年終清算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)總額控制指標(biāo)的.，超出部分按不同比例分擔(dān)。

　　三、臨沂市中心醫(yī)院如何應(yīng)對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合

　�。ㄒ唬┏绦蚋脑�

　　醫(yī)院醫(yī)保信息由專人負(fù)責(zé)。整合后醫(yī)保信息負(fù)責(zé)人根據(jù)市醫(yī)保處要求改造我院醫(yī)保接口，并實(shí)現(xiàn)了目錄對(duì)應(yīng)不上報(bào)銷不了的攔截流程，及時(shí)提醒對(duì)應(yīng)目錄。醫(yī)院還將藥品目錄與醫(yī)囑掛鉤，醫(yī)生下醫(yī)囑開藥時(shí)能看到藥品的報(bào)銷比例，并及時(shí)告知病人。

　�。ǘ�）工作模式

　　整合后醫(yī)院實(shí)行一站式服務(wù)，并借鑒銀行的叫號(hào)服務(wù)。病人出院時(shí)，先叫號(hào)排隊(duì)，只需在一個(gè)窗口就能辦理出院、報(bào)銷、領(lǐng)款。

　�。ㄈ�）政策宣傳

　　醫(yī)院醫(yī)�？萍皶r(shí)組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)新的醫(yī)保政策，與宣傳課配合制定新的醫(yī)保宣傳單頁(yè)。并將報(bào)銷所需材料、報(bào)銷流程及時(shí)公示。在新程序運(yùn)行中存在的問(wèn)題積極與臨沂市人社部門溝通協(xié)調(diào)，根據(jù)醫(yī)院的存在的問(wèn)題并提出建議。醫(yī)院醫(yī)保科還邀請(qǐng)臨沂市人社局的領(lǐng)導(dǎo)給醫(yī)院職工講解新的醫(yī)保政策。居民醫(yī)保運(yùn)行正常后，臨沂市居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)在醫(yī)院召開。

　　（四）滯留病人報(bào)銷

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合期間，病人出院不能即時(shí)結(jié)算報(bào)銷的，醫(yī)院醫(yī)�？品e極提出應(yīng)對(duì)方案。方案如下：請(qǐng)信息科協(xié)助調(diào)出已出院掛賬病人的基本信息、居住地、花費(fèi)、電話號(hào)碼等；醫(yī)�？聘鶕�(jù)居住地、花費(fèi)多少等進(jìn)行分組劃分，以免患者因居住地較遠(yuǎn)不能按時(shí)到達(dá)，另外避免大額花費(fèi)患者集中，導(dǎo)致住院處資金緊張；醫(yī)�？浦贫ǔ鲭娫捦ㄖ獌�(nèi)容及通知人員計(jì)劃表，對(duì)出院患者逐個(gè)進(jìn)行短信通知。

　�。ㄎ澹┗�金管理

　　醫(yī)院醫(yī)保科根據(jù)前兩年數(shù)據(jù)測(cè)算各縣區(qū)的醫(yī)�？傤~控制指標(biāo)，用醫(yī)院的測(cè)算數(shù)據(jù)并各縣區(qū)人社部門協(xié)商、座談等方式爭(zhēng)取總額控制指標(biāo)，盡量爭(zhēng)取有利政策。同時(shí)，醫(yī)保科還對(duì)臨床科室從嚴(yán)要求。要求臨床科室及時(shí)審核病人身份，外傷患者如實(shí)填寫病歷，嚴(yán)禁科室小病大治，過(guò)度醫(yī)療等。醫(yī)�？茖Ｈ素�(fù)責(zé)查房，對(duì)于問(wèn)題科室進(jìn)行全院通報(bào)并扣罰科室績(jī)效。

　　四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后臨沂市中心醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制措施

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)監(jiān)督，納入績(jī)效考核

　　醫(yī)院自20xx年實(shí)現(xiàn)綜合目標(biāo)管理，對(duì)于科室次均費(fèi)用、藥占比、耗材比、檢查比、平均住院日、病案質(zhì)量、手術(shù)等指標(biāo)進(jìn)行管控，對(duì)于超指標(biāo)科室直接扣除科室當(dāng)月績(jī)效，僅2月份就扣除科室績(jī)效48萬(wàn)元，起到了很好的控費(fèi)作用。

　�。ǘ�）規(guī)范診療行為，凈化就醫(yī)環(huán)境

　　醫(yī)院從組織、指標(biāo)、檢查、反饋四個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了流程重建，構(gòu)建了三級(jí)質(zhì)控體系，落實(shí)“規(guī)范住院、規(guī)范檢查、規(guī)范診斷、規(guī)范治療、規(guī)范用藥、規(guī)范收費(fèi)”六個(gè)規(guī)范和合理使用抗菌藥物、合理使用耗材、合理縮短住院日等“六個(gè)合理”。嚴(yán)格要求把握出入院指證，堅(jiān)決杜絕掛床住院。

　�。ㄈ�）采取切實(shí)措施，控制藥品使用

　　成立藥品與耗材費(fèi)用控制小組，制定藥事管理與藥物治療委員會(huì)處方點(diǎn)評(píng)制度，制定輔助藥品目錄，同一類輔助藥物只能使用一種，同一人最多使用2種輔助藥，并通過(guò)電腦程序進(jìn)行限制，超出無(wú)法開具；每月對(duì)抗菌藥物、輔助藥物使用量、金額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并掛網(wǎng)公示，使用量和銷售金額排名前3位品種，自次月起限量銷售50%，排名第4-10位的限量銷售40%，對(duì)于月使用量增長(zhǎng)超過(guò)上月100%的品種，直接停止銷售6個(gè)月。

　�。ㄋ模┘訌�(qiáng)一次性耗材使用管理

　　醫(yī)院成立了一次性耗材使用管理小組，對(duì)于科室申請(qǐng)的物品，先由管理小組開會(huì)討論，對(duì)于科室使用的必要性、可行性進(jìn)行分析，對(duì)于已經(jīng)有同類產(chǎn)品的不再購(gòu)進(jìn)。另外根據(jù)招投標(biāo)管理辦法，嚴(yán)格進(jìn)行招標(biāo)采購(gòu)。在使用方面，醫(yī)院采用二級(jí)庫(kù)管理方式，對(duì)所有高值耗材實(shí)行掃碼管理，一物一碼，嚴(yán)格控制使用范圍，杜絕濫用現(xiàn)象發(fā)生。

　�。ㄎ澹┘訌�(qiáng)臨床路徑管理，規(guī)范診療

　　臨床路徑管理是衛(wèi)生部建立的疾病診療規(guī)范的金標(biāo)準(zhǔn)，也是控制醫(yī)療費(fèi)用的有效措施。醫(yī)院20xx年啟動(dòng)臨床路徑數(shù)字化建設(shè)，已開展了209個(gè)臨床路徑，對(duì)規(guī)范診療行為，合理控費(fèi)起到了積極作用。

　　（六）加強(qiáng)成本核算，推行病種管理

　　醫(yī)院多部門聯(lián)合開展了病種成本核算，測(cè)算每個(gè)科室主要病種的治療成本，加強(qiáng)管控，以最大限度的控制醫(yī)療成本，保證醫(yī)保資金合理使用，保障參�；颊邫�(quán)益。

　�。ㄆ撸┨剿鱀RGs付費(fèi)方式與醫(yī)院管理與運(yùn)營(yíng)的關(guān)系

　　成立了統(tǒng)計(jì)分析中心，將DGRs技術(shù)應(yīng)用到科室績(jī)效考核、醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)、重點(diǎn)�？圃u(píng)估、醫(yī)保費(fèi)用控制等方面，促進(jìn)醫(yī)院管理更加科學(xué)化、精細(xì)化、合理化。

　　總之，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合標(biāo)志著基本醫(yī)療保障制度的不斷完善。隨著制度的不斷完善，控制醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)，不但是醫(yī)�；�金管理部門的要求，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然，更是人民群眾的殷切希望，醫(yī)院管理者責(zé)無(wú)旁貸。臨沂市中心醫(yī)院作為沂蒙山區(qū)醫(yī)療中心，堅(jiān)決響應(yīng)政府號(hào)召，規(guī)范診療，合理使用醫(yī)�；�金，全心全意為沂蒙山區(qū)百姓服務(wù)！

醫(yī)療保險(xiǎn)論文7

　　摘要：

　　從制度上看，醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題主要源于我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的屬地化管理。從現(xiàn)實(shí)的角度來(lái)講，地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡、人口流動(dòng)加速以及老齡化程度的深化都使得跨區(qū)域人口流動(dòng)變得頻繁與復(fù)雜。上述現(xiàn)象都使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題的解決變得迫在眉睫。本文從現(xiàn)狀問(wèn)題與對(duì)策三個(gè)方面簡(jiǎn)要地進(jìn)行論述，以期為我國(guó)解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題的解決提供可行與理性的解決路徑。

　　關(guān)鍵詞：異地就醫(yī)結(jié)算 問(wèn)題 對(duì)策

　　一、異地就醫(yī)結(jié)算的根源

　　醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算是指參保人由于異地工作、安置、轉(zhuǎn)診或因差旅探親等其他原因在參保統(tǒng)籌區(qū)之外的地方接受醫(yī)療服務(wù)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出后由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人提供的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算業(yè)務(wù)。產(chǎn)生異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題的原因，總的來(lái)說(shuō)包括如下幾個(gè)方面。首先是我國(guó)日益加快的人口流動(dòng)節(jié)奏。城市化的不斷加速、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的蓬勃發(fā)展、新興市場(chǎng)的開辟以及投資熱點(diǎn)的轉(zhuǎn)移都促使著人口流動(dòng)變得頻繁而復(fù)雜。截至到20xx年底，我國(guó)流動(dòng)人口總數(shù)達(dá)到2.53億人，占全國(guó)人口的近20%。如何更好的保障這些流動(dòng)人口的經(jīng)濟(jì)、生存、健康等基本權(quán)利成為更需要被重視的問(wèn)題。其次，人口老齡化的深入發(fā)展使異地就醫(yī)需求不斷擴(kuò)大。早在21世紀(jì)初期我國(guó)便邁入了老齡化社會(huì)的大門。從20xx年的到20xx的15年間我國(guó)65歲以上老年人及老年人口撫養(yǎng)比呈現(xiàn)著一個(gè)逐年增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。截止到20xx年我國(guó)65歲以上的老年人口已達(dá)到1.37億人次，老年人口撫養(yǎng)比達(dá)到13.7%。除了老齡化的深入，時(shí)代的發(fā)展也使老年人退休后不再囿于原有生活圈，老年旅游候鳥養(yǎng)老的走俏也使得異地就醫(yī)需求增加。這些轉(zhuǎn)變都使得異地就醫(yī)結(jié)算面臨著新的挑戰(zhàn)。再次，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布不均，這種衛(wèi)生資源的不均衡分布為異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)的產(chǎn)生提供了條件。在相同的經(jīng)濟(jì)水平之下，大部分人更傾向于選擇衛(wèi)生資源更為豐富的大城市或者醫(yī)療水平高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。這說(shuō)明城市發(fā)展水平不均也會(huì)帶來(lái)明顯的醫(yī)療服務(wù)資源梯度布局問(wèn)題。因此，由醫(yī)療資源匱乏而產(chǎn)生的異地就醫(yī)也是異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題的一個(gè)組成原因。最后，在我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)建立之初統(tǒng)籌層次的設(shè)定以縣市為宜，因此我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次一直保持著較低的層次，這在無(wú)形中便放大了異地就醫(yī)的人數(shù)和服務(wù)量。同時(shí)，屬地化的管理原則也使異地就醫(yī)結(jié)算程序繁冗。這都加重了異地就醫(yī)結(jié)算所面臨的問(wèn)題。

　　二、當(dāng)前各地的實(shí)踐狀況

　　在相應(yīng)政策的支持之下，部分省份結(jié)合本地的實(shí)際情況進(jìn)行了一系列的實(shí)踐。其中以海南省和長(zhǎng)江三角洲地區(qū)為代表。

　　1.海南基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算實(shí)踐狀況。

　　1.1海南基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算模式。結(jié)算模式是解決結(jié)算問(wèn)題的核心。應(yīng)對(duì)省內(nèi)異地結(jié)算時(shí)主要通過(guò)建成統(tǒng)一管理平臺(tái)，規(guī)范互信互認(rèn)結(jié)算機(jī)制，制訂跨市縣的結(jié)算流程。參保人可在省內(nèi)任意定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并即時(shí)結(jié)算。在處理跨省結(jié)算時(shí)采取的主要有參保地結(jié)算、就醫(yī)地結(jié)算以及點(diǎn)對(duì)點(diǎn)結(jié)算三種方式。參保地結(jié)算是海南采取的主要方式，前提是兩地簽訂異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)議。當(dāng)發(fā)生異地就醫(yī)行為后，就醫(yī)地將患者信息回傳平臺(tái)并由參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核后進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。就醫(yī)地結(jié)算是就醫(yī)地與參保地在雙方系統(tǒng)中開發(fā)對(duì)方結(jié)算模塊，當(dāng)產(chǎn)生異地就醫(yī)時(shí)，就醫(yī)地按參保地模塊要求進(jìn)行即時(shí)結(jié)算。這種方式的前提是雙方醫(yī)保政策差異較小且互信互認(rèn)，因此采取該種方式的地區(qū)較少。第三是點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的結(jié)算辦法。這種方式僅限于參保人異地聚居的地區(qū)，通過(guò)信息回傳、參保地審核以及就醫(yī)地結(jié)算的方式與參保人結(jié)算。

　　1.2海南基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算存在的問(wèn)題。信息網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)是結(jié)算工作的重點(diǎn)，但由于協(xié)議雙方可能存在的利益協(xié)調(diào)不順會(huì)造成網(wǎng)上服務(wù)開展受阻。同時(shí)，雖然有網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)的支持，但是并不是所有的結(jié)算方式都能夠?qū)崿F(xiàn)完全即時(shí)結(jié)算。其次，監(jiān)管要涉及到參保與就醫(yī)兩地的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，由誰(shuí)監(jiān)管、如何監(jiān)管便成為棘手的問(wèn)題。同時(shí)由于異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用占總體費(fèi)用比重較小，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方也不愿為此投入過(guò)多費(fèi)用來(lái)運(yùn)營(yíng)與維護(hù)。

　　2.長(zhǎng)江三角洲地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算實(shí)踐狀況。

　　2.1長(zhǎng)江三角洲地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算模式。長(zhǎng)江三角洲采用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算模式主要有聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和委托代理方式。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方式是指搭建城市間的信息平臺(tái)，傳輸共享參保人醫(yī)療信息以實(shí)現(xiàn)就醫(yī)地?zé)o障礙就醫(yī)及實(shí)時(shí)結(jié)算。委托代理是指在城市間設(shè)立委托代理窗口，憑借票據(jù)到就醫(yī)地設(shè)立的代理窗口進(jìn)行核保核銷。目前，江蘇、浙江兩省均已建立覆蓋全省的異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，省內(nèi)各區(qū)市依托平臺(tái)，利用通信網(wǎng)絡(luò)采取聯(lián)網(wǎng)方式進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算。此外，江浙兩省與上海市之間主要采用的是委托代理結(jié)算方式。

　　2.2長(zhǎng)江三角洲基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算存在的問(wèn)題。長(zhǎng)三角地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題主要集中在資金給付、異地協(xié)作以及信息化構(gòu)建上。異地就醫(yī)結(jié)算所需的周轉(zhuǎn)資金從何處列支并沒(méi)有明確的政策安排資；異地就醫(yī)協(xié)作溝通不暢，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市云南流動(dòng)人口多面臨更多壓力；信息化水平不高，城市間互聯(lián)互通網(wǎng)絡(luò)尚未完全形成。

　　三、我國(guó)異地結(jié)算存在的主要問(wèn)題及原因分析

　　1.制度碎片化，操作難度大。

　　從橫向來(lái)看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)成保障城鄉(xiāng)居民基本健康安全的基本醫(yī)療保障體系的。三者在對(duì)象覆蓋、籌資水平以及管理主體都有不同又有所重疊。從縱向來(lái)看，經(jīng)濟(jì)社會(huì)的梯度發(fā)展、統(tǒng)籌層次低、醫(yī)保制度的屬地管理也使得城鄉(xiāng)之間地區(qū)之間政策實(shí)施狀況的`差異巨大。

　　2.信息系統(tǒng)各異，信息共享難度大。

　　各地醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建、信息含量與精度的不同使得各地信息交換易遭遇困難。此外，醫(yī)療信息安全性的要求使各地對(duì)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行嚴(yán)格封閉的維護(hù)，這也會(huì)造成信息的交互障礙。信息阻塞使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)的異地就醫(yī)結(jié)算無(wú)法順利開展。

　　3.缺乏部門溝通，沖突難以協(xié)調(diào)。

　　異地結(jié)算所要涉及的主體較多且構(gòu)成較復(fù)雜。這種跨時(shí)空地域的構(gòu)成為異地結(jié)算增添不少困難�；颊叩牧鲃�(dòng)一般也會(huì)帶來(lái)醫(yī)療資源配置的變化以及資金的跨地區(qū)轉(zhuǎn)移，這種流轉(zhuǎn)通常會(huì)涉及到地區(qū)間的利益分配，在沒(méi)有統(tǒng)一的協(xié)調(diào)機(jī)制調(diào)配下易造成部門間的不合作。

　　四、完善異地結(jié)算的對(duì)策

　　1.消除醫(yī)保政策差異。

　　醫(yī)保政策的統(tǒng)一是實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題的最終解決方式。因此，我國(guó)應(yīng)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的頂層設(shè)計(jì)逐步縮小直至取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同制度間的城鄉(xiāng)差異、地區(qū)差異以及職業(yè)差異。這不僅有利于理順我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展，同時(shí)也能夠從根本上減小異地就醫(yī)結(jié)算的阻力。

　　2.完善信息平臺(tái)搭建。

　　數(shù)據(jù)共享是異地就醫(yī)結(jié)算順利進(jìn)行的條件，因此在提高統(tǒng)籌層次的基礎(chǔ)上，搭建全國(guó)通行的信息服務(wù)平臺(tái)，拓展和強(qiáng)化社會(huì)保障卡的使用范圍和功能，加強(qiáng)醫(yī)保信息的傳遞性與可攜性。除此之外，重視維護(hù)信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性與安全性，防范信息泄漏等問(wèn)題的出現(xiàn)。

　　3.完善異地就醫(yī)協(xié)作監(jiān)管制度。

　　地區(qū)與機(jī)構(gòu)間的良性合作是異地就醫(yī)結(jié)算順利完成的助推劑。建立一套異地結(jié)算協(xié)作機(jī)制來(lái)規(guī)范與管理異地就醫(yī)結(jié)算工作顯得尤為重要。這不僅能夠增強(qiáng)對(duì)地區(qū)機(jī)構(gòu)間合作的規(guī)范與管理同時(shí)也能加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用方與提供方的雙向監(jiān)管，為結(jié)算工作的順利開展提供保證。

　　參考文獻(xiàn)：

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醫(yī)療保險(xiǎn)論文8

　　醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式是醫(yī)�；�金支出控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。國(guó)家和省里的人社、財(cái)政、衛(wèi)生三部門聯(lián)合分別以人社部發(fā)〔20xx〕70號(hào)和魯人社發(fā)〔20xx〕22號(hào)文件，印發(fā)了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》，要求20xx年底前，省內(nèi)所有統(tǒng)籌地區(qū)都要開展醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制。一年來(lái)的工作進(jìn)展情況怎樣呢？筆者進(jìn)行了深入調(diào)研。

　　一、進(jìn)展

　　更加注重制度建設(shè)，形成了一套較為完善的行之有效的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算體系。費(fèi)用結(jié)算辦法是基金管理的“牛鼻子”。當(dāng)前，各地形成了一套充分體現(xiàn)當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)和醫(yī)療服務(wù)水平的結(jié)算方式，建立了“以預(yù) 算管理、總額控制，彈性結(jié)算為主體，以“定額、病種、服務(wù)單元、人次人頭付費(fèi)、床日付費(fèi)”為支撐的結(jié)算管理體系。完善了“按月預(yù)付、季度結(jié)算、年度決算”的費(fèi)用撥付制度，形成了“完善結(jié)算 辦法，強(qiáng)化內(nèi)控管理，規(guī)范結(jié)算流程”的新機(jī)制。更加注重轉(zhuǎn)型發(fā)展，復(fù)合式結(jié)算實(shí)現(xiàn)了由外延式發(fā)展向內(nèi)涵式深化的轉(zhuǎn)變。復(fù)合式結(jié)算是醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算轉(zhuǎn)型發(fā)展的必由之路，對(duì)不同等級(jí)、不同性質(zhì)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍、服務(wù)數(shù)量、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)制定了不同的指標(biāo)控制體系，實(shí)現(xiàn)了由原來(lái)簡(jiǎn)單意義“一刀切”的“定額、病種、按人頭人次”付費(fèi)結(jié)算，到目前“科學(xué)制定定額標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)確定病種及其付費(fèi) 標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)測(cè)算人頭人次標(biāo)準(zhǔn)”轉(zhuǎn)變。在門規(guī)病種上，制定了“單病種定額、多病種綜合定額、全年限額”的結(jié)算辦法；在住院費(fèi)用結(jié)算上，實(shí)行“定額結(jié)算與大病定額彈性結(jié)算、危重病大額醫(yī)療費(fèi)單 獨(dú)結(jié)算，腫瘤專科實(shí)行項(xiàng)目、定額加人次系數(shù)”的結(jié)算等辦法，收到很好效果。更加注重改革創(chuàng)新，結(jié)算管理工作向科學(xué)化規(guī)范化制度化轉(zhuǎn)變。當(dāng)前，結(jié)算方式科學(xué)化，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)確定制度化特點(diǎn)明顯。

　　普通門診，普遍實(shí)行了按人包干付費(fèi)、總量控制與質(zhì)量考核相結(jié)合的結(jié)算方式。門診大病，普遍實(shí)行了“病種預(yù)算、總量控制，分類管理、彈性結(jié)算”的方式。住院費(fèi)用，實(shí)行總額控制下“統(tǒng)一預(yù)算、 分級(jí)管理、權(quán)責(zé)明確、流程規(guī)范、操作透明”的預(yù)算管理體系。同時(shí)，建立了全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院達(dá)到151家，三年來(lái)累計(jì)服務(wù)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)人數(shù)達(dá)20.08萬(wàn)人；創(chuàng)新了基本 醫(yī)保與大病醫(yī)保經(jīng)辦模式，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)間的“一站式、一條龍，即時(shí)結(jié)算”。更加注重完善體制機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了結(jié)算辦法與多項(xiàng)配套措施協(xié)同推進(jìn)的新局面。一是建立了談判制度。將 醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定、管理措施、結(jié)算辦法、監(jiān)控指標(biāo)等內(nèi)容，通過(guò)談判，細(xì)化到醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中，協(xié)議實(shí)現(xiàn)了分級(jí)分類管理。二是建立了保證金制度。確定合理的保證金預(yù)留比例，住院醫(yī)療費(fèi) 用普遍為10%，門診大病普遍為5%，實(shí)行國(guó)家基本制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為2%。三是建立了日常管理及年終管理考核制度�？己藘�(nèi)容包括結(jié)算管理、信息管理、藥品管理等方面，并將人次人頭比、次均費(fèi)用 、藥占比、耗占比、檢查檢驗(yàn)占比等作為考核指標(biāo)，進(jìn)行年度考核。四是建立了定期分析制度。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每月通報(bào)總額控制執(zhí)行情況；部分市對(duì)大型檢查和特殊治療制定 單獨(dú)的結(jié)算辦法，建立了“四級(jí)總額預(yù)算指標(biāo)”體系。

　　二、問(wèn)題

　　一是對(duì)開展總額控制的理解還有差距。醫(yī)療保險(xiǎn)第三方付費(fèi)，涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、參保單位、參保人員等各群體、各環(huán)節(jié)，參�；颊卟∏椴町愋源�，醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，這些特殊性，也導(dǎo)致了 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中，呈現(xiàn)“百花齊放，百家爭(zhēng)鳴”的狀態(tài)，在思想和意識(shí)中，對(duì)國(guó)家和省里的要求理解不夠，落實(shí)得還不夠嚴(yán)格。二是醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算談判機(jī)制有待進(jìn)一步完善。有的地方的協(xié)商談 判流于形式，沒(méi)有把談判機(jī)制建起來(lái)；有的地方過(guò)于行政化，一定了之，缺少溝通，推進(jìn)難度大；也有的地方談判協(xié)商后，落實(shí)難；有的談判尚未覆蓋所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不同程度地存在談判方式單一 ，談判程序不夠規(guī)范，談判效果不夠明顯的問(wèn)題。三是對(duì)費(fèi)用支出運(yùn)行規(guī)律缺乏掌握，重點(diǎn)領(lǐng)域監(jiān)控分析不夠。居民醫(yī)保整合后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)的群體，從城市擴(kuò)展到農(nóng)村；面對(duì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從相 對(duì)少數(shù)的三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院，轉(zhuǎn)向數(shù)量較大的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；信息系統(tǒng)建設(shè)，從城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到了村衛(wèi)生室、衛(wèi)生服務(wù)站。這些挑戰(zhàn)，與經(jīng)辦人員不足的矛盾疊加，總額控制的質(zhì)量、科學(xué)性不高 。

　　三、建議

　　統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步明確結(jié)算管理工作思路。人社部發(fā)〔20xx〕70號(hào)和魯人社發(fā)〔20xx〕22號(hào)文件，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額控制的目的、原則、內(nèi)容等方面提出了明確要求，在具體結(jié)算過(guò)程中，要以提高適 應(yīng)性和可操作性為核心，進(jìn)一步加強(qiáng)基金預(yù)算管理，科學(xué)合理確定總額控制目標(biāo)，細(xì)化總額控制指標(biāo)體系，完善談判機(jī)制，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，推進(jìn)總額控制下復(fù)合式付費(fèi)方式縱深發(fā)展，形成有效 的激勵(lì)約束機(jī)制，確保基金的平穩(wěn)運(yùn)行�？茖W(xué)合理確定總額控制指標(biāo)。一是要規(guī)范完善總額控制辦法的操作規(guī)程。對(duì)總額控制的工作程序、預(yù)算管理與總額控制目標(biāo)、總額控制指標(biāo)確定和調(diào)整醫(yī)醫(yī)療服 務(wù)監(jiān)管和考核、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和清算、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通與協(xié)商、綜合管理等方面提出具體的操作辦法和操作程序。二是要規(guī)范總額控制標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置。原則上要以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3年以上歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)療 保險(xiǎn)基金預(yù)算為基礎(chǔ)，充分考慮醫(yī)療成本上漲以及基金和醫(yī)療服務(wù)變動(dòng)等情況，完善總控指標(biāo)確定、分配和調(diào)整機(jī)制。三是要做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的`分析。對(duì)近年的費(fèi)用支出總額、支出結(jié)構(gòu)、服務(wù)能力、 就醫(yī)流向、基金補(bǔ)償變化等指標(biāo)搞好調(diào)查分析和測(cè)算，探索定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出的規(guī)律和重點(diǎn)，完善總額控制總量，優(yōu)化總額控制結(jié)構(gòu)，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。繼續(xù)強(qiáng)化與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判。一 是要制定出臺(tái)協(xié)商談判辦法。將協(xié)商談判的時(shí)間安排、談判形式、談判內(nèi)容等方面進(jìn)行規(guī)范；二是要堅(jiān)持談判工作的公開透明。以公開促進(jìn)公平，以透明促進(jìn)共識(shí)，要將年度基金收支預(yù)算、醫(yī)院預(yù)算安 排總體計(jì)劃、醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)核定及實(shí)際執(zhí)行情況、醫(yī)院預(yù)算分配全過(guò)程，醫(yī)院協(xié)商確定醫(yī)院醫(yī)保預(yù)算指標(biāo)、年終清算全過(guò)程，清算原則、清算方案、清算結(jié)果，全部予以公開。三是要把握協(xié)商談判的重 點(diǎn)。首先，要將協(xié)議內(nèi)容作為談判重點(diǎn)，在原有“就診人數(shù)，醫(yī)療總費(fèi)用，藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費(fèi)用”等控制指標(biāo)基礎(chǔ)上，重點(diǎn)要將“住院率、復(fù)診率、手術(shù)和擇期手術(shù)率”，充實(shí)到協(xié)議內(nèi)容中； 其次，要把醫(yī)保醫(yī)師、信用管理制度作為談判重點(diǎn)，將醫(yī)保管理向醫(yī)保醫(yī)師延伸。通過(guò)建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師信用檔案數(shù)據(jù)庫(kù)，充分發(fā)揮信用信息的激勵(lì)約束作用，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師 不斷提高服務(wù)質(zhì)量。積極探索完善更加適合居民醫(yī)療保險(xiǎn)特點(diǎn)的結(jié)算方式�；鶎佣�點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量大、區(qū)域分散、醫(yī)療水平參差不齊，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在新一輪的醫(yī)改中，實(shí)施了綜合改革，建立了基本藥物制度，實(shí)行了零差率銷售，規(guī)范了功能定位，建立了“一般診療費(fèi)”制度。在這種情況下，如何建立完善費(fèi)用結(jié)算，是一個(gè)新的課題，要把居民醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算作為主攻方向，在結(jié)算方式、結(jié)算流程、就醫(yī)引導(dǎo)等方面，減化程序，提供方便，提高滿意率。以建機(jī)制為重點(diǎn)，推進(jìn)結(jié)算方式的改革完善。

　　要繼續(xù)推進(jìn)四個(gè)機(jī)制建設(shè)：一是以“超支分擔(dān)”為重點(diǎn)，建立激勵(lì)約束機(jī)制。原則上超總額在5%以內(nèi)部分，按95%結(jié)算；超總額在5%—10%（含）的部分，按90%結(jié)算；超總額在10%—20%（含）的部分，按80%結(jié)算；超總額在20%以上部分不予結(jié)算。二是以“舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)”為重點(diǎn)，建立監(jiān)督機(jī)制。要貫徹落實(shí)好基金監(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法（魯人社發(fā)〔20xx〕14號(hào)），對(duì)舉報(bào)人的獎(jiǎng)勵(lì)金額按查證屬實(shí)的違法違規(guī)金額的1%予以獎(jiǎng)勵(lì)，最多不超過(guò)5000元。對(duì)舉報(bào)案情重大，且一次性追回社會(huì)保險(xiǎn)基金超過(guò)50萬(wàn)的，對(duì)舉報(bào)人按追回基金的1%增發(fā)獎(jiǎng)金，最多不超過(guò)1萬(wàn)元。三是以“統(tǒng)計(jì)分析”為重點(diǎn)，建立通報(bào)機(jī)制。進(jìn)一步完善醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析制度，對(duì)費(fèi)用支出按醫(yī)療機(jī)構(gòu)、按月、按病種進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，對(duì)就醫(yī)人次、人次費(fèi)用、藥品比重、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)比重等指標(biāo)進(jìn)行分析，定期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部分析制度，監(jiān)控總額控制預(yù)算執(zhí)行情況。四是以“公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院”為重點(diǎn)，建立預(yù)警機(jī)制。公立醫(yī)院改革，分級(jí)診療，重點(diǎn)在縣級(jí)醫(yī)院，要加大對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用支出規(guī)模、支出結(jié)構(gòu)及發(fā)展態(tài)勢(shì)的數(shù)據(jù)分析，建立和完善基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，監(jiān)控基金支出增速、基金結(jié)余等關(guān)鍵性指標(biāo)，防止基金出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，防止個(gè)人負(fù)擔(dān)起付過(guò)大，評(píng)估總額控制結(jié)算的科學(xué)性。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文9

　　一、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理問(wèn)題的對(duì)策

　　1.堅(jiān)持質(zhì)真全三原則開展管理工作

　　所謂質(zhì)真全就是質(zhì)量控制、真實(shí)性控制和全程控制的簡(jiǎn)稱。首先，質(zhì)量控制是指相關(guān)的檔案管理部門要對(duì)成為醫(yī)療檔案相應(yīng)的文件在規(guī)格、內(nèi)容設(shè)計(jì)等方面提出相應(yīng)的要求、標(biāo)準(zhǔn)，一定要運(yùn)用科學(xué)管理方法，將大量的信息資料予以全面性的系統(tǒng)收集、整理、登記與編制，從而有效地控制醫(yī)療檔案的質(zhì)量。檔案管理的真實(shí)性控制是指我們?cè)谶M(jìn)行管理過(guò)程中一定要注重真實(shí)性的控制，尤其是構(gòu)建相關(guān)的歸檔制度和質(zhì)量檢查制度，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案的有效監(jiān)督與控制。最后的全程控制就是指在管理的過(guò)程中應(yīng)將醫(yī)療文件的鑒定、整理、歸檔及醫(yī)療檔案的各環(huán)節(jié)中的業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一設(shè)計(jì)，統(tǒng)一資源的配置，并成立相應(yīng)的監(jiān)控小組以實(shí)現(xiàn)整體優(yōu)化的管理目標(biāo)。

　　2.找準(zhǔn)切入口逐一優(yōu)化檔案的`管理

　　2.1以對(duì)檔案管理內(nèi)容的明確為切入口

　　在《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定》當(dāng)中有明確指出：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)過(guò)程中形成的記錄、證據(jù)、依據(jù)，按照《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)材料歸檔與保管期限》進(jìn)行收集、整理、立卷、歸檔，確保歸檔材料的完整、安全，不得偽造、篡改。對(duì)于進(jìn)入醫(yī)療檔案管理內(nèi)容的類別可以劃分為永久性和定期性兩大類，其中定期保管類當(dāng)中又分為10年、30年、50年、100年等幾小類。而對(duì)于上述的各種社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的檔案在管理過(guò)程中都是具體依據(jù)國(guó)家所頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)材料歸檔范圍與保管期限》相關(guān)要求進(jìn)行執(zhí)行。因此，一名從事醫(yī)療檔案管理的從業(yè)人員，要想提高自身的業(yè)務(wù)水平及服務(wù)水平，就必須要明確自己所從事行業(yè)的相關(guān)工作內(nèi)容是什么。通過(guò)認(rèn)清與掌握自己的工作范疇，工作內(nèi)容，才能更為有效地提高社會(huì)服務(wù)水平。

　　2.2從醫(yī)療檔案前期的文書處理著手

　　從醫(yī)療檔案管理的角度來(lái)看，檔案工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化是實(shí)現(xiàn)有效檔案管理的重要前提。要使檔案規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，必須先解決好公文制發(fā)。而完成這一環(huán)節(jié)，做好前期的文書處理是重中之重，也是檔案管理工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)現(xiàn)的重要基礎(chǔ)。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理主要是對(duì)參保單位或者個(gè)人權(quán)益的真實(shí)記錄，是參保個(gè)人所能享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇的重要依據(jù)�！坝涗浺簧�、跟蹤一生、服務(wù)一生、保障一生”是我們醫(yī)療檔案管理的核心目標(biāo)，也是反映社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)不斷發(fā)展的寶貴資料與重要的歷史憑證。公文本身質(zhì)量的高低將直接影響檔案質(zhì)量，也將制約日后檔案工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。因此，我們?cè)诠�文制發(fā)中必須要注意解決好規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題，以提高檔案實(shí)體質(zhì)量，為檔案工作實(shí)施規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理打下牢固的工作基礎(chǔ)。對(duì)于將成為檔案的公文文本載體的質(zhì)量上一定要注意，其中幅面的尺寸規(guī)格上就要求統(tǒng)一化，這樣做的好處便于裝訂。另外，文書的標(biāo)題是否是準(zhǔn)確的，主送單位與抄送單位是否準(zhǔn)確齊全與否，還有落款是否與公文一致，簽發(fā)的手續(xù)有無(wú)。以上所提到的種種都是提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作有效性所應(yīng)該關(guān)注和重視的內(nèi)容。

　　2.3從醫(yī)療檔案管理信息化發(fā)展著手

　　案卷質(zhì)量的高低將會(huì)直接影響到檔案工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的推進(jìn)。實(shí)踐證明，案卷在材料的收集過(guò)程中能否做到準(zhǔn)確、具體及系統(tǒng)性，都將影響我們醫(yī)療檔案管理工作有效性的提高。隨著，互聯(lián)網(wǎng)信息時(shí)代的到來(lái)，各行各業(yè)都試圖利用這種新技術(shù)推動(dòng)自身的發(fā)展。醫(yī)療檔案管理工作也同樣如此，未來(lái)的檔案管理必將是以信息化模式為主體。目前，越來(lái)越多的案例已經(jīng)證明傳統(tǒng)意義上的檔案管理已經(jīng)暴露出其所存在的弊端，例如手工的收集、整編、管理與查閱上呈現(xiàn)出的工作量大、效率低、費(fèi)時(shí)費(fèi)力等問(wèn)題。相反，實(shí)施信息化的檔案管理之后，我們的工作人員就可以從繁重的工作中脫身，而不在充當(dāng)打字員與保管員的角色了。

　　3.高速高效推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療體制改革

　　醫(yī)療體制改革對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的影響是重大的，改革結(jié)果將促進(jìn)檔案管理的規(guī)范化、科學(xué)化。為此，國(guó)家相關(guān)主管部門應(yīng)該更加注重我國(guó)醫(yī)療體制改革的高速與高效發(fā)展。本文認(rèn)為推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療體制改革要采用“統(tǒng)一設(shè)計(jì)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)；立足國(guó)情，多元并存”的原則。具體之就是說(shuō)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)上要統(tǒng)一設(shè)計(jì)、統(tǒng)一協(xié)調(diào)，而不是任意發(fā)展，造成一定地域內(nèi)的惡性競(jìng)爭(zhēng)，最終導(dǎo)致參保人員的利益受損。立足國(guó)情，多元并存主要是指推薦我國(guó)的醫(yī)療體制改革必須要正視國(guó)情，要立足于國(guó)家內(nèi)容的實(shí)際情況，要允許不同體制下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在，允許進(jìn)行良性的競(jìng)爭(zhēng)。

　　二、結(jié)語(yǔ)

　　綜上所述，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理而言，其工作中客觀地存在著一系列的問(wèn)題，這些問(wèn)題都需要我們不斷地加以解決與處理。在解決問(wèn)題的途徑與策略上必須要堅(jiān)持科學(xué)、合理、有序的原則，同時(shí)國(guó)家的主管部門要統(tǒng)籌兼?zhèn)�，�?qiáng)化引導(dǎo)，構(gòu)建交流平臺(tái)，從而有效地推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的高效發(fā)展。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文10

　　摘要：隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人們生活水平的提高，越來(lái)越多的人開始重視生命健康和生活質(zhì)量，當(dāng)前來(lái)說(shuō)職工醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)成為社會(huì)熱切關(guān)注話題之一，企業(yè)也逐漸重視職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理，保障員工的身體健康，以推動(dòng)企業(yè)快速發(fā)展。當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然不夠健全，尤其是煤炭企業(yè)，由于該行業(yè)具有一定的特殊性，因此，煤炭行業(yè)企業(yè)應(yīng)當(dāng)更加重視醫(yī)療保險(xiǎn)制度，貫徹并落實(shí)保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以保障煤礦員工的基本權(quán)益�，F(xiàn)分析煤炭醫(yī)療保險(xiǎn)中存在主要問(wèn)題，并做出針對(duì)性的應(yīng)對(duì)策略。

　　關(guān)鍵詞：煤炭企業(yè)；職工醫(yī)療保險(xiǎn)；管理工作；策略

　　伴隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全新改革，我國(guó)政府和煤炭企業(yè)也越來(lái)越重視職工參與醫(yī)療保險(xiǎn)�，F(xiàn)今國(guó)內(nèi)已經(jīng)出臺(tái)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，目的是為了保障企業(yè)員工效益和推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的發(fā)展，國(guó)內(nèi)很多企業(yè)為了保證職工基本權(quán)益和促進(jìn)企業(yè)發(fā)展，積極給予職工購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，從而有效解決了職工醫(yī)療問(wèn)題，但是當(dāng)前我國(guó)煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然存在著較大問(wèn)題，比如國(guó)內(nèi)煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度仍然不夠完善，職工參保問(wèn)題日益凸顯，企業(yè)職工醫(yī)療存在著各種潛在風(fēng)險(xiǎn)，限制著煤炭企業(yè)的快速發(fā)展，對(duì)社會(huì)和諧經(jīng)濟(jì)發(fā)展有著消極影響。

　　一、分析煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中主要問(wèn)題

　　1。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范服務(wù)行為與日增多。伴隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加重視經(jīng)濟(jì)效益，而醫(yī)生薪資和績(jī)效與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益有著直接關(guān)聯(lián)，部分不良醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了提高經(jīng)濟(jì)效益和自身利益擅自用藥和開方，在給病人檢查時(shí)隨便開具藥物，并且還存在著小病大養(yǎng)、虛抬藥價(jià)以及回扣促銷等現(xiàn)象。正因?yàn)槭轻t(yī)療機(jī)構(gòu)中存在著各種不規(guī)范行為，所以導(dǎo)致個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用增加，并使得醫(yī)療資源浪費(fèi)，更會(huì)加劇患者和醫(yī)療部門矛盾，使得醫(yī)療保險(xiǎn)管理難度增加。

　　2。參�；颊叽嬖谥�各種不規(guī)范行為。傳統(tǒng)職工醫(yī)療制度影響著參保職工的醫(yī)療觀念，使得參保職工以舊觀念來(lái)解讀革新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，沒(méi)有樹立起正確醫(yī)療觀念。當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用比起付線大時(shí)，參保職工便會(huì)入院消費(fèi)。再加上參保職工缺少專業(yè)性醫(yī)療知識(shí)以及求治心理急切，那么就會(huì)向醫(yī)院提出各種不合理需求，極大浪費(fèi)了醫(yī)療治療費(fèi)用和資源，而惡意騙取醫(yī)療保證金現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，譬如上班住院、冒名住院等，浪費(fèi)醫(yī)療資源和費(fèi)用。

　　3。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)工作存在滯后性。當(dāng)前我國(guó)改革的醫(yī)療保險(xiǎn)制度施行時(shí)間相對(duì)較短，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)與國(guó)有體制影響下，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不完善和經(jīng)驗(yàn)不足等問(wèn)題日益凸顯。譬如醫(yī)療保險(xiǎn)采用的是企業(yè)內(nèi)封閉運(yùn)行方法展開工作，直接將企業(yè)內(nèi)部醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平跟不上醫(yī)療消費(fèi)的基本需求，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門監(jiān)督管理無(wú)法跟上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變化等。

　　二、針對(duì)于煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的問(wèn)題提出應(yīng)對(duì)性策略

　　結(jié)合當(dāng)前煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的主要問(wèn)題，并汲取發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的豐富經(jīng)驗(yàn)，提出具有針對(duì)性的解決策略。

　　1。提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源于經(jīng)濟(jì)效益因此為了有效避免濫用藥、濫檢查等現(xiàn)象的發(fā)生應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度。一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)臨床病人住院費(fèi)用展開分析，結(jié)合我國(guó)基本國(guó)情和醫(yī)療行業(yè)狀況制定出合適的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，從而減少醫(yī)療保險(xiǎn)病人費(fèi)用支出。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者實(shí)際病情，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用，消除醫(yī)療人員經(jīng)濟(jì)意識(shí)，以免出現(xiàn)醫(yī)療人員為了達(dá)到經(jīng)濟(jì)效益而濫收費(fèi)等現(xiàn)象，讓醫(yī)療人員樹立正確的診療意識(shí)和計(jì)劃，嚴(yán)格按照醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)來(lái)收取住院費(fèi)用，同時(shí)也能讓醫(yī)保患者得到合理檢查和治療。二是加強(qiáng)對(duì)參�；颊呱矸菡J(rèn)證，避免冒名頂替等現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門需要定期或者不定期檢查，消除參保人員不規(guī)范行為，從而使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源得到合理利用，避免浪費(fèi)。三是培養(yǎng)醫(yī)療人員的.職業(yè)素養(yǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)，提供醫(yī)務(wù)人員工作積極性和主動(dòng)性，從而推動(dòng)著醫(yī)保工作的迅速發(fā)展。同時(shí)還可以建立獎(jiǎng)懲制度，對(duì)于醫(yī)療過(guò)程中存在的各種違法犯紀(jì)行為都應(yīng)當(dāng)給予嚴(yán)懲。

　　2。提升企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)和觀念。為了保證職工身體健康煤炭企業(yè)應(yīng)當(dāng)注重培養(yǎng)職工的衛(wèi)生保護(hù)意識(shí)和觀念，減少細(xì)菌滋生和傳播，從而推動(dòng)企業(yè)快速發(fā)展。煤炭企業(yè)可以讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期給煤礦工人檢查身體，若是發(fā)現(xiàn)職工身體存在著潛在問(wèn)題應(yīng)立即采取防護(hù)措施，同時(shí)還可以加強(qiáng)講座宣傳，讓企業(yè)員工真正意識(shí)到衛(wèi)生防護(hù)的重要性。加大醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策的宣傳力度，使得企業(yè)參保人員樹立起正確的醫(yī)保觀念。嚴(yán)懲任何違規(guī)醫(yī)院和違規(guī)行為，從而不斷規(guī)范義務(wù)人員和參保人員的行為。

　　3。增強(qiáng)對(duì)企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督和管理。一是加大醫(yī)保宣傳力度。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳力度，引起煤炭企業(yè)對(duì)職工參保的重視，讓企業(yè)了解到組織員工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的好處，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還可以在煤炭企業(yè)定期開展醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)會(huì)，讓更多的企業(yè)員工認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和制度。二是政府部門加強(qiáng)對(duì)企業(yè)參保狀況監(jiān)督和管理。為了提高煤炭企業(yè)職工參保意識(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)和稅務(wù)部門保持好良好關(guān)系，讓稅務(wù)部門監(jiān)督煤炭企業(yè)職工參保狀況，企業(yè)申報(bào)稅務(wù)時(shí)可以直接扣除職工醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也應(yīng)和工商部門保持密切來(lái)往，將管理不規(guī)范的小型或者私有企業(yè)納入管醫(yī)療保險(xiǎn)管理范圍。及時(shí)處理煤炭企業(yè)職工問(wèn)題和投訴，保障企業(yè)員工的基本權(quán)益，加強(qiáng)監(jiān)督煤炭企業(yè)運(yùn)營(yíng)，嚴(yán)格懲罰不給予員工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)。三是結(jié)合當(dāng)前企業(yè)發(fā)展?fàn)顩r和社會(huì)人民現(xiàn)狀，制定出符合社會(huì)發(fā)展以及民工特點(diǎn)的醫(yī)保制度，由于農(nóng)民工醫(yī)保在繳納過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)各種問(wèn)題，因此應(yīng)當(dāng)注重醫(yī)保制度的靈活性，提升企業(yè)職工參保以及農(nóng)民工參保的熱情和積極性，從而有效保障員工的基本權(quán)益。

　　三、結(jié)語(yǔ)

　　當(dāng)前來(lái)說(shuō)煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題是社會(huì)熱切關(guān)注的話題之一，我國(guó)新發(fā)布的醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效保障了煤炭企業(yè)員工基本權(quán)利，極大提高企業(yè)工作效率和經(jīng)濟(jì)效益，對(duì)企業(yè)職工健康發(fā)展和推動(dòng)企業(yè)快速發(fā)展有著積極意義。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1]曹麗濟(jì)。煤炭行業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀、存在的問(wèn)題及建議淺析[J]�，F(xiàn)代工業(yè)經(jīng)濟(jì)和信息化，20xx，（08）：24—26。

　　[2]宋巍。探討加強(qiáng)煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的建議[J]。東方企業(yè)文化，20xx，（07）：100—102。

　　作者：楊素萍

　　單位：山西省長(zhǎng)治市郊區(qū)漳村煤礦勞資科

醫(yī)療保險(xiǎn)論文11

　　隨著新醫(yī)改政策不斷深化，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)三位一體的醫(yī)療保障模式逐步確立，我國(guó)醫(yī)療保障改革事業(yè)取得重大進(jìn)展。但是，我國(guó)醫(yī)療保障改革依舊面臨管理粗放、運(yùn)營(yíng)效率低、監(jiān)管能力弱、制度協(xié)同能力不強(qiáng)等問(wèn)題，這些問(wèn)題與我國(guó)醫(yī)療保障改革缺乏人才支撐，特別是大量高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才的支撐是分不開的。醫(yī)療保障制度運(yùn)營(yíng)的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)迫切需要大量既了解新醫(yī)改政策法規(guī)、理解醫(yī)療行業(yè)發(fā)展規(guī)律、熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行規(guī)律，又能夠運(yùn)用管理學(xué)、醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)知識(shí)和技能解決各類具體問(wèn)題的醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才。因此，作為培養(yǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)人才重要基地的高等院校有必要深刻理解醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才的基本內(nèi)涵，理清新醫(yī)改對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才培養(yǎng)的具體要求，思考完善醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才培養(yǎng)的具體措施，培養(yǎng)大量高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才，以滿足醫(yī)療保障改革事業(yè)的人才需求。

　　一、醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才的基本內(nèi)涵

　　醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才是指掌握醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、金融保險(xiǎn)學(xué)等基礎(chǔ)理論，具備一定的計(jì)算機(jī)與財(cái)務(wù)知識(shí)，熟悉醫(yī)療保障領(lǐng)域的基本理論、法規(guī)與政策，能夠運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)技能和方法，創(chuàng)新醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)與運(yùn)營(yíng)管理的應(yīng)用型人才。醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才的職業(yè)崗位與醫(yī)療保障制度模式緊密相關(guān)，由職業(yè)崗位要求所決定的人才內(nèi)涵也將隨著醫(yī)療保障制度的變遷而不斷演變�？傮w來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保障制度產(chǎn)生與發(fā)展的過(guò)程，是一個(gè)從理念、制度構(gòu)成到制度設(shè)計(jì)再到制度實(shí)施的過(guò)程，是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識(shí)、轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保障實(shí)踐的過(guò)程。按照醫(yī)療保險(xiǎn)人才在這個(gè)過(guò)程中所發(fā)揮作用的性質(zhì)不同可以劃分為理論型和應(yīng)用型兩大類人才。理論型醫(yī)療保險(xiǎn)人才富有創(chuàng)新能力和研究興趣，主要承擔(dān)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識(shí)的重任；應(yīng)用型醫(yī)療保險(xiǎn)人才把發(fā)現(xiàn)的規(guī)律、創(chuàng)造的知識(shí)變成可以實(shí)施或接近實(shí)施的制度形態(tài)，主要承擔(dān)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)、制度運(yùn)營(yíng)管理與操作的任務(wù)。

　　同時(shí)，依據(jù)應(yīng)用型人才運(yùn)用的知識(shí)和能力所包含的創(chuàng)新程度、所解決問(wèn)題的復(fù)雜程度，還可以將醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才進(jìn)一步細(xì)分為專家型、管理型和實(shí)務(wù)型等不同層次的人才類型。專家型人才主要依靠所學(xué)專業(yè)基本理論、專門知識(shí)和基本技能，將醫(yī)療保障原理及知識(shí)轉(zhuǎn)化為制度方案與政策設(shè)計(jì)；管理型人才主要從事醫(yī)療保障產(chǎn)品開發(fā)、運(yùn)營(yíng)決策與管理等活動(dòng)，將醫(yī)療保障制度與政策轉(zhuǎn)化為具有某種保障功能的產(chǎn)品并制訂相應(yīng)的運(yùn)行規(guī)則；實(shí)務(wù)型人才則熟悉醫(yī)療保障運(yùn)行規(guī)則與業(yè)務(wù)流程，依靠熟練實(shí)務(wù)技能來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障產(chǎn)品的各項(xiàng)具體功能�；�于醫(yī)療保險(xiǎn)人才內(nèi)涵以及對(duì)不同類型的應(yīng)用型人才職能的基本認(rèn)知，可以歸結(jié)出醫(yī)療保險(xiǎn)不同層次應(yīng)用型人才應(yīng)具備的知識(shí)能力要素。

　　二、新醫(yī)改對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才培養(yǎng)的新要求

　　新醫(yī)改就我國(guó)醫(yī)療保障改革目標(biāo)、體系框架、政策法規(guī)、疾病分類與病案管理、藥品目錄與處方制度運(yùn)營(yíng)、監(jiān)督管理以及信息技術(shù)平臺(tái)建設(shè)等方面管理、健康風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療保險(xiǎn)的核保與理賠提出了指導(dǎo)性改革要求，從而對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)人才培療保險(xiǎn)基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)等業(yè)務(wù)內(nèi)容。養(yǎng)，特別是應(yīng)用型人才培養(yǎng)提出了新要求。醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員必須掌握不同學(xué)科的知識(shí)與專門

　　1.強(qiáng)調(diào)理論聯(lián)系實(shí)踐，突出知識(shí)的應(yīng)用性。

　　技能，能夠?qū)⑨t(yī)學(xué)、管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、理學(xué)、法學(xué)新醫(yī)改要求做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)等學(xué)科知識(shí)相融合，把保險(xiǎn)技能、醫(yī)學(xué)技能、風(fēng)險(xiǎn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和管理技能系統(tǒng)集成，善于運(yùn)用醫(yī)療保障信息系統(tǒng)開城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接，改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算展工作，對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施有效監(jiān)控，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，其目的是提高醫(yī)療保障制度的彈性，更大基金的使用效率。

　　2.不斷學(xué)習(xí)，勇于創(chuàng)新。

　　新醫(yī)改要求發(fā)揮醫(yī)療保障制度在緩解“看病貴、看病難”等方場(chǎng)力量，創(chuàng)新醫(yī)療保障的經(jīng)辦管理模式，發(fā)展以商面發(fā)揮的功能和作用。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員必業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)。醫(yī)療保障經(jīng)辦管理必須理論聯(lián)系實(shí)踐，準(zhǔn)確把握現(xiàn)行醫(yī)療保障制度模式的不斷創(chuàng)新必將對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)職業(yè)崗位的內(nèi)涵和征，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接和異地就醫(yī)服務(wù)與管理外延產(chǎn)生影響，也對(duì)從業(yè)人員的知識(shí)、技能和素質(zhì)過(guò)程中存在的各種問(wèn)題與障礙，運(yùn)用管理學(xué)和醫(yī)療提出新的要求。作為醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才，只有不保險(xiǎn)專業(yè)理論、知識(shí)和技能，創(chuàng)新醫(yī)療保障制度和不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技能，才能具備與醫(yī)療保障的政策設(shè)計(jì)，改進(jìn)管理方案和運(yùn)營(yíng)規(guī)則，構(gòu)建高效的實(shí)踐要求相適應(yīng)的知識(shí)、能力和素質(zhì)結(jié)構(gòu)。只有通過(guò)醫(yī)療保障信息平臺(tái)，有效化解制度銜接問(wèn)題，消除不斷學(xué)習(xí)并在實(shí)踐中不斷應(yīng)用和驗(yàn)證，才能將不同各種就醫(yī)結(jié)算障礙。學(xué)科知識(shí)不斷融合，技能不斷集成，具備適應(yīng)崗位。

　　3.融合不同學(xué)科知識(shí)，集成多種專業(yè)技能。

　　變動(dòng)的能力。我國(guó)醫(yī)療保障改革碰到的許多新問(wèn)題新醫(yī)改要求強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控，完善支付可能是前所未有的，其復(fù)雜程度之高，很難從教科書上或國(guó)外經(jīng)驗(yàn)直接獲得答案，需要醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，查閱資料，探索規(guī)律，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從中找出解決問(wèn)題的方法。醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員需要具備自主學(xué)習(xí)能力和開拓創(chuàng)新精神，在醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)、政策法規(guī)、運(yùn)營(yíng)管理、技術(shù)工具等方面善于學(xué)習(xí)、善于借鑒、善于總結(jié)、不斷創(chuàng)新、大膽實(shí)踐。

　　4.增強(qiáng)社會(huì)責(zé)任意識(shí)，凝聚團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。

　　醫(yī)療保障制度的改革是新醫(yī)改核心內(nèi)容之一，是關(guān)系民生的重大改革。醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才不僅要有較高的專業(yè)素養(yǎng)，還要有高度的社會(huì)責(zé)任意識(shí)才能保證改革沿著正確方向推進(jìn)，使醫(yī)療保障制度惠及廣大的參保人群，改善人民群眾的健康狀況。同時(shí)，醫(yī)療保障制度是一項(xiàng)業(yè)務(wù)范圍廣、利益關(guān)系復(fù)雜的疾病風(fēng)險(xiǎn)保障制度，涉及制度設(shè)計(jì)、政策規(guī)劃、管理決策、組織實(shí)施和評(píng)估評(píng)價(jià)等工作，這些工作單憑一己之力是無(wú)法完成的，需要大量不同層次的醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員通過(guò)合理分工、明確功能、精心組織、有序協(xié)作向民眾提供廣覆蓋、分層級(jí)、多樣化、高效率的醫(yī)療保障服務(wù)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才高度的社會(huì)責(zé)任意識(shí)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神是確保醫(yī)療保障制度改革取得成功的必要條件。

　　三、新醫(yī)改背景下完善醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才培養(yǎng)的措施

　　1.制定基于醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才內(nèi)涵的`培養(yǎng)方案。

　　高校應(yīng)用型人才培養(yǎng)方案的制定需要依據(jù)高等教育改革綱要，結(jié)合辦學(xué)理念、辦學(xué)資源與辦學(xué)定位，圍繞社會(huì)對(duì)人才的需求特征和學(xué)生全面發(fā)展的具體需要，明確人才培養(yǎng)目標(biāo)，構(gòu)建“按社會(huì)需求設(shè)專業(yè)，按就業(yè)要求設(shè)課程，結(jié)合課程與學(xué)生特點(diǎn)靈活施教”的人才培養(yǎng)體系，形成科學(xué)合理、切實(shí)可行的人才培養(yǎng)方案。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才培養(yǎng)方案需要回應(yīng)醫(yī)療保障改革的基本要求，既要加強(qiáng)基礎(chǔ)理論課程教學(xué)，也要重視以實(shí)際應(yīng)用能力培養(yǎng)為核心的實(shí)踐教學(xué)，使學(xué)生具備較扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和良好的學(xué)習(xí)能力和動(dòng)手能力，適應(yīng)新醫(yī)改對(duì)醫(yī)療保障改革的新要求，避免出現(xiàn)“功底淺薄，后勁不足”的現(xiàn)象。同時(shí)，鑒于當(dāng)前大多數(shù)高校醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)歸類于管理學(xué)科，習(xí)慣于依據(jù)管理學(xué)專業(yè)特點(diǎn)制定培養(yǎng)方案，一定程度上忽視了醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的交叉學(xué)科和跨學(xué)科特點(diǎn)。因此，在制定培養(yǎng)方案時(shí)，有必要適當(dāng)?shù)�化專業(yè)的學(xué)科特點(diǎn)。高校應(yīng)在牢牢把握醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，從職業(yè)崗位所需的知識(shí)能力要素結(jié)構(gòu)來(lái)設(shè)置培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)規(guī)格以及相應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容，突出針對(duì)性和應(yīng)用性。

　　2.優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)課程體系設(shè)置。

　　課程體系是實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)目標(biāo)和培養(yǎng)規(guī)格的基本載體。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)課程體系應(yīng)包括知識(shí)基礎(chǔ)課程、大類學(xué)科基礎(chǔ)課程、專業(yè)核心課程和專業(yè)方向和跨學(xué)科選修課程。其中知識(shí)基礎(chǔ)課程要充分考慮學(xué)生未來(lái)發(fā)展需要，培養(yǎng)學(xué)生具備基本的知識(shí)結(jié)構(gòu)、技能和素質(zhì)。同時(shí)也可以考慮開設(shè)通識(shí)課程選修課，進(jìn)一步拓展學(xué)生的基本素質(zhì)；大類學(xué)科基礎(chǔ)課程則著重為學(xué)生打造較為扎實(shí)的醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、金融保險(xiǎn)學(xué)等學(xué)科的基礎(chǔ)理論知識(shí)和基本技能；專業(yè)核心課程要保持相對(duì)穩(wěn)定，一般保留7門課程，以交叉學(xué)科課程為主(如醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)、保險(xiǎn)精算學(xué)、保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理等課程)，反映專業(yè)的交叉性學(xué)科特征。教學(xué)內(nèi)容強(qiáng)調(diào)理論性和實(shí)務(wù)性相結(jié)合，突出多學(xué)科知識(shí)的融合性和應(yīng)用性，體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)職業(yè)崗位對(duì)知識(shí)、能力和素質(zhì)的基本要求；專業(yè)方向和跨學(xué)科選修課程可以根據(jù)學(xué)生的個(gè)性和興趣，實(shí)施多元化的課程設(shè)置以供學(xué)生自主選擇，達(dá)到擴(kuò)充學(xué)生的理論知識(shí)視野和培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)的目的，使學(xué)生更加明確醫(yī)療保險(xiǎn)職業(yè)與崗位對(duì)知識(shí)、能力和素質(zhì)的具體要求，為將來(lái)選擇就業(yè)，從事職業(yè)活動(dòng)作好準(zhǔn)備。

　　3.培養(yǎng)學(xué)生社會(huì)責(zé)任意識(shí)、綜合實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力。

　　實(shí)踐教學(xué)是鞏固理論知識(shí)、培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣、培育職業(yè)精神、拓展實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力的重要手段和基本途徑。醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于實(shí)踐教學(xué)，在制定培養(yǎng)方案時(shí)需要專門設(shè)置實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容，構(gòu)建與理論課程體系相配套、相銜接的實(shí)踐教學(xué)體系，在實(shí)踐教學(xué)的過(guò)程中培養(yǎng)和提高學(xué)生的動(dòng)手能力和創(chuàng)新能力。實(shí)踐教學(xué)體系由實(shí)驗(yàn)課、實(shí)訓(xùn)課、學(xué)科競(jìng)賽、學(xué)生科研、畢業(yè)實(shí)習(xí)(論文設(shè)計(jì))等多個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成，包括專業(yè)核心課程和專業(yè)方向課程開設(shè)的實(shí)驗(yàn)課；涵蓋基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)、醫(yī)療保險(xiǎn)、社保管理、衛(wèi)生監(jiān)管、醫(yī)院管理與病案管理等課程內(nèi)容的實(shí)訓(xùn)課或短期實(shí)訓(xùn)；以專題演講、程序設(shè)計(jì)、數(shù)學(xué)建模、市場(chǎng)營(yíng)銷等形式組成的學(xué)科競(jìng)賽內(nèi)容以及由“三下鄉(xiāng)”、“挑戰(zhàn)杯”、大學(xué)生科研活動(dòng)以及畢業(yè)實(shí)習(xí)與畢業(yè)論文指導(dǎo)等形式構(gòu)成的社會(huì)實(shí)踐與專業(yè)綜合實(shí)踐活動(dòng)。經(jīng)過(guò)這些實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)生的社會(huì)責(zé)任意識(shí)、團(tuán)隊(duì)精神、職業(yè)技能，達(dá)到“鞏固知識(shí)、訓(xùn)練技能、激活創(chuàng)新、服務(wù)社會(huì)”的目的。

　　4.提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力與問(wèn)題分析解決能力。

　　當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才培養(yǎng)中常采用傳統(tǒng)的、以講授教學(xué)法占據(jù)主導(dǎo)的單一教學(xué)模式。在這種“填鴨式”的教學(xué)模式中，教師傳授給學(xué)生的是一些脫離實(shí)踐的知識(shí)而非能力，忽視學(xué)生的主體性；險(xiǎn)認(rèn)知，原本應(yīng)該體現(xiàn)師生共同參與、師生互動(dòng)、教學(xué)相長(zhǎng)的教學(xué)場(chǎng)景難以出現(xiàn)，學(xué)生的應(yīng)用、發(fā)散、創(chuàng)新、逆向等思維無(wú)法在學(xué)習(xí)的過(guò)程中得到體驗(yàn)和展示。因此，有必要?jiǎng)?chuàng)新教學(xué)模式，在教學(xué)方法的選用上應(yīng)由強(qiáng)調(diào)知識(shí)本位的教學(xué)方法向能力本位的教學(xué)方法轉(zhuǎn)變。通過(guò)采取研討教學(xué)法、現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)法(課堂與課外、校內(nèi)與校外、專業(yè)與社會(huì)相融合)、案例教學(xué)法、項(xiàng)目教學(xué)法等多樣化的教學(xué)方法，有效展現(xiàn)多種教學(xué)手段，提升教學(xué)效果。研討教學(xué)與現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)法可以使教師與學(xué)生在教學(xué)現(xiàn)場(chǎng)(包括課堂、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等現(xiàn)場(chǎng))相互交流探討，有利于教師即時(shí)指導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，激活學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，訓(xùn)練思維模式與技巧。而在采取案例教學(xué)或項(xiàng)目教學(xué)法時(shí)，引入醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的相關(guān)案例或項(xiàng)目進(jìn)行分析討論，便于教師在教學(xué)過(guò)程中將教學(xué)內(nèi)容與實(shí)踐要求相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生在具體情景中的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、思維分析能力與解決問(wèn)題能力，也有助于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立或合作完成項(xiàng)目規(guī)劃、設(shè)計(jì)、執(zhí)行與評(píng)估的綜合實(shí)踐能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文12

　　一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中投保人道德風(fēng)險(xiǎn)形成機(jī)制

　　第三方付費(fèi)第三方付費(fèi)式醫(yī)療保險(xiǎn)方式是我國(guó)現(xiàn)行的主要醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式,是指投保人向醫(yī)療保險(xiǎn)公司繳納一定的保險(xiǎn)費(fèi)用后,投保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)消費(fèi)醫(yī)療資源,可憑醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療收費(fèi)憑證,向醫(yī)療保險(xiǎn)公司索賠報(bào)銷,保險(xiǎn)公司間接地為投保人支付所需費(fèi)用。[2]簡(jiǎn)言之,投保人患病看病時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,由保險(xiǎn)人把醫(yī)療費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。圖1所示的保險(xiǎn)人、投保人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)三角關(guān)系中,傳統(tǒng)的患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接支付醫(yī)療費(fèi)用模式被第三方付費(fèi)模式所取代,一定程度上緩解了醫(yī)生和患者之間的矛盾,減少了患者巨額醫(yī)療費(fèi)用的潛在壓力。然而,第三方支付的模式在對(duì)相關(guān)主體缺乏有效約束時(shí),卻容易誘導(dǎo)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生。從圖1中可知,醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)主要涉及三個(gè)主體:投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司。三個(gè)主體的利益取向一般不一致,各自都追求自身利益最大化。通常情況下,投保人更了解自身健康狀況,在購(gòu)買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下,投保人對(duì)于自身的疾病預(yù)防和保健投入會(huì)大大減少,比如:投保人可能會(huì)忽視健康保健,或者參與一些危險(xiǎn)性較高的活動(dòng)。其次,投保人在疾病發(fā)生后,往往會(huì)選擇“昂貴”的而非最適合的治療方案,這種價(jià)值取向反映了投保人選擇自身效用最大化的決策行為,道德風(fēng)險(xiǎn)由此產(chǎn)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的供方,其目的是使自身的利益最大化。由于其掌握專業(yè)性的醫(yī)學(xué)知識(shí),比投保人掌握更多的醫(yī)學(xué)信息,在市場(chǎng)上產(chǎn)生一定的壟斷影響,可以影響醫(yī)療商品定價(jià)。同時(shí),醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)者和需求者存在著信息不對(duì)稱,醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)者存在利用信息的優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)消費(fèi)者過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的傾向及可能,甚至為了自身的利益有可能形成醫(yī)患同謀,共同損害第三方———保險(xiǎn)公司的利益。此外,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的保單限額對(duì)被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)起到了推波助瀾的作用。最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫(yī)療費(fèi)用。一般情況下,治療疾病需要的費(fèi)用很難準(zhǔn)確預(yù)計(jì)。保險(xiǎn)公司的保單上往往會(huì)規(guī)定支付的限額來(lái)降低道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率和控制醫(yī)療費(fèi)用,但患者承擔(dān)著較大的風(fēng)險(xiǎn);提高支付限額,可以提高投保人的醫(yī)療需求保障,但同時(shí)又加大了道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率,因此設(shè)置合理的最高支付限額可以保障保險(xiǎn)人和投保人的利益。在圖2中,假設(shè)需求曲線D刻畫了被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求,OP1×Oθ0表示費(fèi)用補(bǔ)償?shù)淖罡呦揞~,未保險(xiǎn)時(shí)的醫(yī)療保健服務(wù)消費(fèi)量為θ1,完全保險(xiǎn)時(shí)消費(fèi)θ2,限額保險(xiǎn)時(shí)消費(fèi)θ0。由于θ2>θ1>θ0,因而設(shè)置最高支付限額時(shí)的道德風(fēng)險(xiǎn)小于完全保險(xiǎn)時(shí)的道德風(fēng)險(xiǎn)。在保險(xiǎn)責(zé)任期間內(nèi)發(fā)生的多起保險(xiǎn)事故,其累計(jì)的賠付總額不得超過(guò)賠償限額,以避免可能造成的損失。在設(shè)置賠償最高限額后,當(dāng)被保險(xiǎn)人患嚴(yán)重的疾病時(shí),可以抑制其對(duì)高額昂貴的醫(yī)療花費(fèi)治療方案的需求,抑制可能存在的道德風(fēng)險(xiǎn)。

　　二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)影響

　　商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中,投保人、保險(xiǎn)公司、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)三個(gè)主體的利益取向是不一致的,各個(gè)主體總是從各自的利益最大化出發(fā),謀取更多的利益。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)的存在將會(huì)產(chǎn)生諸多影響。

　　(一)醫(yī)療服務(wù)過(guò)度需求

　　醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度需求來(lái)自于兩個(gè)方面:一是投保人對(duì)醫(yī)療服務(wù)資源的過(guò)度需求,二是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的過(guò)度供給。醫(yī)療保險(xiǎn)中,存在著事前道德風(fēng)險(xiǎn)和事后道德風(fēng)險(xiǎn)。事前道德風(fēng)險(xiǎn)具體表現(xiàn)為,投保人在參保之后,由于有保險(xiǎn)公司的賠付,會(huì)產(chǎn)生一定的僥幸和依賴心理,放松自我保健與預(yù)防,以致于發(fā)生疾病的概率增加。事后道德風(fēng)險(xiǎn)行為往往發(fā)生在疾病的治療過(guò)程中,投保人由于購(gòu)買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),不用擔(dān)心高昂醫(yī)療費(fèi)用帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力,就會(huì)產(chǎn)生過(guò)度的醫(yī)療資源消費(fèi)和需求。投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)行為使得保險(xiǎn)公司往往會(huì)付出許多不必要的支出,加大保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)。此外,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為了自身利益最大化,也傾向于選擇昂貴的醫(yī)療方案給患者。這顯然又加劇了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度膨脹。

　　(二)阻礙商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展

　　很多投保人購(gòu)買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以后,不管是大病還是小病都會(huì)選擇到醫(yī)院來(lái)就診,使得醫(yī)療服務(wù)頻次和醫(yī)療費(fèi)用都會(huì)增加,提高了保險(xiǎn)人的賠付率,浪費(fèi)醫(yī)療資源。如保險(xiǎn)公司按照個(gè)人年看病概率收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),投保人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療成本將隨著看病頻次和醫(yī)療費(fèi)用的增加而增加,從而促使被保險(xiǎn)人約束自己的過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療資源的行為,投保人的需求是符合資源配置效率的[2]。但現(xiàn)實(shí)的制度設(shè)計(jì)是,投保人的保費(fèi)與個(gè)人看病次數(shù)及實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系不大,誘導(dǎo)了投保人過(guò)度增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)的.需求,浪費(fèi)有效的醫(yī)療服務(wù)資源。這樣既不利于醫(yī)療服務(wù)資源的有效配置,更嚴(yán)重阻礙商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展。

　　三、投保人道德風(fēng)險(xiǎn)防范:舉措與路向

　　(一)加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同設(shè)計(jì)時(shí)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制

　　保險(xiǎn)人、投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方主體在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程中存在信息不對(duì)稱,保險(xiǎn)人可以通過(guò)增加費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用的迅猛不合理的增長(zhǎng),從而控制投保人道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。一般而言,保險(xiǎn)人可以通過(guò)在保險(xiǎn)合同中設(shè)置合理的起付線、共保條款和最高支付額進(jìn)行控制。1.設(shè)置合理的起付線起付線設(shè)定有以下三種方式:根據(jù)就醫(yī)次數(shù)的不同可以分為以每一次就醫(yī)為單位,或以多次就醫(yī)為單位;以個(gè)人為單位,或者是以家庭為單位;按收入的不同而定。但總體上來(lái)說(shuō),若設(shè)置過(guò)高的起付線,患者就必須承擔(dān)很高的醫(yī)療花費(fèi),這樣高的起付線雖然遏制了道德風(fēng)險(xiǎn),卻降低了保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偤捅Ｕ献饔?若設(shè)置太低的起付線,則可能加大道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率,因此需要根據(jù)人群、病種、醫(yī)療服務(wù)的需求彈性來(lái)確定起付線的標(biāo)準(zhǔn)。[3]根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的分布,一年中占較大比例的往往是發(fā)生小額醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人。小額的醫(yī)療費(fèi)對(duì)于投保人來(lái)說(shuō)一般不會(huì)造成很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),但對(duì)于保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)長(zhǎng)期累積起來(lái)卻是一筆巨額的醫(yī)療費(fèi)用。[4]因此,合理的起付線可抑制部分被保險(xiǎn)人的過(guò)度醫(yī)療服務(wù)需求,降低保險(xiǎn)公司賠付額度和相關(guān)管理費(fèi)用。2.確定有效共保條款共保條款規(guī)定由保險(xiǎn)公司承擔(dān)部分而不是全部的醫(yī)療費(fèi)用,而被保險(xiǎn)人需要按照一定的比例自行支付部分醫(yī)療費(fèi)用,從而促使被保險(xiǎn)人減少過(guò)度醫(yī)療服務(wù)需求。被保險(xiǎn)人自付的醫(yī)療費(fèi)用隨著共保率的提高而增加,因此減少了過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的需求。1974年到1982年BandCorporation曾在美國(guó)2756個(gè)家庭7708人中做過(guò)一個(gè)實(shí)驗(yàn),實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,自付比例的大小會(huì)嚴(yán)重影響消費(fèi)者年均花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的多少,從實(shí)驗(yàn)的角度證明了過(guò)度消費(fèi)的存在和設(shè)定共保條款對(duì)控制減少醫(yī)療費(fèi)用的有效性,這就是著名的蘭德健康保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)。一般認(rèn)為,醫(yī)療服務(wù)需求有明顯的降低時(shí),共保率為25%,所以在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同中共保率一般設(shè)置為20%到30%左右。[5]3.設(shè)置合理的最高支付限額最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫(yī)療費(fèi)用。一般很難估測(cè)疾病需要的花費(fèi)。保險(xiǎn)公司的保單上往往會(huì)通過(guò)規(guī)定支付的限額來(lái)降低道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率和控制醫(yī)療費(fèi)用,但患者承擔(dān)著較大的風(fēng)險(xiǎn);提高支付限額,可以提高投保人的醫(yī)療需求保障,但同時(shí)又加大了道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。

　　(二)加強(qiáng)核保時(shí)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制

　　商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的核保是指商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、分析以及評(píng)估,保險(xiǎn)人決定是否承保和承保時(shí)的條件設(shè)置,能夠有效控制和防范逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。在核保時(shí),對(duì)具有高風(fēng)險(xiǎn)的投保人拒保,同時(shí)縮小醫(yī)療保險(xiǎn)的承保范圍,排除較高風(fēng)險(xiǎn)的險(xiǎn)種。并且,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任范圍一般不包括門診,因?yàn)殚T診的醫(yī)療花費(fèi)一般較少,帶來(lái)的較小的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是一般的家庭可以承擔(dān)的,而且在這其中產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)是難以控制的,所以一般商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要的保障范圍定位為大病醫(yī)療。保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人之間存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱,解決這個(gè)問(wèn)題的直接方法是保險(xiǎn)人從投保人那里獲取更多關(guān)于投保人的信息,進(jìn)行更準(zhǔn)確分類和嚴(yán)格篩選,保單中應(yīng)該涉及到被保險(xiǎn)人的收入狀況、道德水平、已有的健康保障水平、習(xí)慣、業(yè)余愛(ài)好,等等,同時(shí)要求被保險(xiǎn)人提供近期的體檢報(bào)告以及過(guò)去得過(guò)什么大病等病歷。因此商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)核保必須重視財(cái)務(wù)資料、醫(yī)療保健資料和職業(yè)資料三種重要資料和數(shù)據(jù)。[6]根據(jù)上述詳細(xì)資料,保險(xiǎn)公司通過(guò)嚴(yán)格的核保,必須準(zhǔn)確地評(píng)估分析出被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn),明確量化指標(biāo),設(shè)定保險(xiǎn)費(fèi)率,以加強(qiáng)對(duì)投保人道德風(fēng)險(xiǎn)的控制識(shí)別。

　　(三)加強(qiáng)理賠時(shí)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制

　　理賠是保險(xiǎn)公司控制投保人風(fēng)險(xiǎn)的又一個(gè)十分重要的環(huán)節(jié),保險(xiǎn)公司可以通過(guò)嚴(yán)格審核被保險(xiǎn)人理賠時(shí)提供的申請(qǐng)資料、強(qiáng)化大額醫(yī)療費(fèi)用審批等措施,來(lái)降低道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。1.嚴(yán)格審核理賠申請(qǐng)資料保險(xiǎn)公司應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明理賠時(shí)所需的各種申請(qǐng)資料,強(qiáng)調(diào)其必要性及完整性,讓投保人和被保險(xiǎn)人了解哪些是合格的申請(qǐng)資料,并注意保存就醫(yī)相關(guān)醫(yī)療資料。對(duì)于可能出現(xiàn)的各種無(wú)法提供完整及合格申請(qǐng)資料的情況,由保險(xiǎn)人提出解決方案,如票據(jù)原件或是病歷原件被當(dāng)?shù)蒯t(yī)保留存,僅能提供醫(yī)保分割單,或是無(wú)法提供病歷的情況,可建議被保險(xiǎn)人自行復(fù)印票據(jù)及病歷后再交至醫(yī)保;如醫(yī)院無(wú)法提供費(fèi)用明細(xì)清單,可建議被保險(xiǎn)人向醫(yī)院索要加蓋了醫(yī)院收費(fèi)章或有醫(yī)師簽字的處方,并標(biāo)注藥品價(jià)格。2.強(qiáng)化大額費(fèi)用審批對(duì)費(fèi)用較高的藥品及檢查治療項(xiàng)目實(shí)行提前告知并審批的制度。當(dāng)被保險(xiǎn)人需要使用費(fèi)用較高的藥品及檢查治療項(xiàng)目時(shí),應(yīng)主動(dòng)告知保險(xiǎn)公司后方可使用,對(duì)于未經(jīng)告知而產(chǎn)生的不合理費(fèi)用,可以不予賠付,需被保險(xiǎn)人自付,由此可以避免出現(xiàn)小病大治,減少醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)。

　　(四)建立誠(chéng)信制度,加強(qiáng)誠(chéng)信治理

　　市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是一種信用經(jīng)濟(jì),最大誠(chéng)信原則在保險(xiǎn)的四大誠(chéng)信原則中占有舉足輕重的地位,它要求保險(xiǎn)人與投保人要如實(shí)告知,遵守事實(shí)。最大誠(chéng)信原則能促進(jìn)投保人與保險(xiǎn)人之間的相互了解,提高彼此信息的透明度。基于保險(xiǎn)行業(yè)的特點(diǎn),道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的主要原因就是保險(xiǎn)人對(duì)其客戶投保人的道德品質(zhì)、信譽(yù)等無(wú)法充分了解,就不能有區(qū)別地制定保費(fèi)率,所以有必要建立個(gè)人信譽(yù)評(píng)級(jí)制度;并且我國(guó)應(yīng)建立“個(gè)人信用檔案庫(kù)”,對(duì)不同群體的信用進(jìn)行收集和分類,從而實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)人之間的信息共享[7]。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文13

　　摘 要 為了構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，本文從軟件實(shí)現(xiàn)技術(shù)方面探討了利用分布式應(yīng)用技術(shù).NET Remoting 去實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程對(duì)象訪問(wèn)的可行性。文中描述了本地過(guò)程調(diào)用和遠(yuǎn)程過(guò)程調(diào)用的原理以及.NET Remoting的體系結(jié)構(gòu)并探討了利用.NET Remoting 技術(shù)開發(fā)分布式系統(tǒng)的模型。最后文中詳細(xì)闡述了采用.NET Remoting 技術(shù)開發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，從而提高了系統(tǒng)的靈活性與可擴(kuò)展性并解決了采用其他技術(shù)時(shí)遇到的版本更新與部署困難等問(wèn)題。

　　關(guān)鍵詞 .NET Remoting技術(shù)；分布式程序；醫(yī)療保險(xiǎn)采集系統(tǒng)

　　以往北京醫(yī)療保險(xiǎn)采集系統(tǒng)遠(yuǎn)程訪問(wèn)采用DCOM（分布式組件對(duì)象模型）技術(shù)。隨著系統(tǒng)版本的更新，采用DCOM技術(shù)的系統(tǒng)暴露出了大量的缺陷，如部署困難以及新舊版本更新時(shí)容易產(chǎn)生DLL地獄問(wèn)題。.NET Remoting是DCOM的一種升級(jí)。它提供了一種允許對(duì)象通過(guò)應(yīng)用程序域與另一對(duì)象進(jìn)行交互的框架，并擴(kuò)展了通過(guò)遠(yuǎn)程訪問(wèn)對(duì)象實(shí)現(xiàn)分布式應(yīng)用程序的模型。

　　1.NET Remoting結(jié)構(gòu)及原理

　　1.1 本地過(guò)程調(diào)用原理

　　本地過(guò)程調(diào)用是通過(guò)棧實(shí)現(xiàn)的。系統(tǒng)調(diào)用過(guò)程前首先將過(guò)程的參數(shù)壓入到棧中，在過(guò)程被執(zhí)行時(shí)將棧中的參數(shù)取出作為過(guò)程的本地變量，并將其返回的結(jié)果壓入棧中，這樣就完成了一次過(guò)程的調(diào)用。

　　1.2 遠(yuǎn)程過(guò)程調(diào)用原理

　　不同的應(yīng)用程序是無(wú)法共享同一個(gè)線程棧的，因此不同的應(yīng)用程序之間的過(guò)程調(diào)用應(yīng)當(dāng)采用基于消息的調(diào)用機(jī)制。在客戶端通過(guò)代理對(duì)象將過(guò)程調(diào)用信息封裝到一個(gè)消息對(duì)象中，再根據(jù)需要將這些消息對(duì)象轉(zhuǎn)化成某個(gè)格式的數(shù)據(jù)流發(fā)送到遠(yuǎn)程對(duì)象所在的應(yīng)用程序域中。當(dāng)經(jīng)過(guò)格式化的消息到達(dá)服務(wù)器后，首先從消息中還原出對(duì)象，之后在遠(yuǎn)程對(duì)象所在的.應(yīng)用程序域中構(gòu)建出相應(yīng)的過(guò)程調(diào)用棧，此時(shí)就可以按照傳統(tǒng)的基于棧的過(guò)程調(diào)用機(jī)制完成過(guò)程的調(diào)用，返回結(jié)果的傳遞則按照之前的方法反向重復(fù)一遍。

　　1.3 .NET Remoting 體系結(jié)構(gòu)

　　.NET Remoting 服務(wù)器應(yīng)用程序域由傳輸通道、序列化格式器，服務(wù)端對(duì)象組成，客戶端應(yīng)用程序域由客戶端對(duì)象、代理、傳輸信道、序列化格式器組成�？蛻舳舜�理負(fù)責(zé)在客戶端處理基于棧的參數(shù)傳遞模式到基于消息的參數(shù)傳遞模式的轉(zhuǎn)換。格式化器負(fù)責(zé)將消息對(duì)象轉(zhuǎn)換成可在網(wǎng)絡(luò)上傳輸?shù)臄?shù)據(jù)流，并將其發(fā)送到服務(wù)器。透明代理是遠(yuǎn)程對(duì)象的精確副本，真實(shí)代理接受透明代理創(chuàng)建的消息并將其通過(guò)信道傳遞到遠(yuǎn)程對(duì)象。

　　2 應(yīng)用.NET Remoting 開發(fā)分布式系統(tǒng)模型

　　分布式程序由若干個(gè)可以獨(dú)立執(zhí)行的程序模塊組成，它們分布于一個(gè)分布式處理系統(tǒng)的多臺(tái)計(jì)算機(jī)上被同時(shí)執(zhí)行。它有兩個(gè)特點(diǎn)：分布性和通信性。開發(fā)分布式系統(tǒng)首先是系統(tǒng)應(yīng)用層次的劃分，N層應(yīng)用程序?qū)��?shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)、業(yè)務(wù)邏輯與用戶界面分開。這樣不僅實(shí)現(xiàn)了不同功能模塊的分布式執(zhí)行從而提高了系統(tǒng)得可擴(kuò)展性同時(shí)也在保證客戶端功能的前提下，為用戶提供一個(gè)簡(jiǎn)潔的界面因此在應(yīng)用程序修改時(shí)只需要對(duì)應(yīng)用服務(wù)器進(jìn)行修改，而不用修改客戶端應(yīng)用程序，從而簡(jiǎn)化了應(yīng)用系統(tǒng)的開發(fā)、更新和升級(jí)工作。

　　3 北京醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)的開發(fā)

　　3.1 北京醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)體系結(jié)構(gòu)

　　醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)主要實(shí)現(xiàn)各區(qū)、街道及公司的參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的信息采集。系統(tǒng)由數(shù)據(jù)采集客戶端、數(shù)據(jù)處理服務(wù)器、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)服務(wù)器及安全服務(wù)器四部分組成各部分的功能如下：

　　(1) 數(shù)據(jù)采集客戶端：各街道、區(qū)的主要負(fù)責(zé)人通過(guò)數(shù)據(jù)采集客戶端匯總本地區(qū)的參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的基本信息。

　　(2) 業(yè)務(wù)處理服務(wù)器：匯總的人員信息通過(guò)業(yè)務(wù)處理服務(wù)器完成數(shù)據(jù)的處理。如在人員信息修改時(shí)完成數(shù)據(jù)的更新、報(bào)盤。

　　(3) 數(shù)據(jù)存儲(chǔ)服務(wù)器：完成數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)與一致性校驗(yàn)。

　　(4) 系統(tǒng)安全服務(wù)器：保障數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)的安全。

　　圖５ 醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)體系結(jié)構(gòu)

　　3.2 .NET Remoting在數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)中的應(yīng)用

　　3.2.1 異構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)訪問(wèn)

　　圖６ 數(shù)據(jù)訪問(wèn)結(jié)構(gòu)

　　異構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)訪問(wèn)包括兩個(gè)層：訪問(wèn)邏輯層、數(shù)據(jù)庫(kù)訪問(wèn)層。訪問(wèn)邏輯層負(fù)責(zé)完成數(shù)據(jù)訪問(wèn)時(shí)用到的標(biāo)準(zhǔn)SQL語(yǔ)句的編碼并調(diào)用數(shù)據(jù)訪問(wèn)層中的方法及通過(guò)應(yīng)用.NET Remoting 技術(shù)對(duì)外提供遠(yuǎn)程對(duì)象。數(shù)據(jù)訪問(wèn)層負(fù)責(zé)完成異構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)的訪問(wèn)。這樣的設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)在很大程度上實(shí)現(xiàn)了異構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)的統(tǒng)一管理與訪問(wèn)。

　　3.2.2 實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程對(duì)象

　　訪問(wèn)邏輯層中的對(duì)象通過(guò).NET Remoting技術(shù)實(shí)現(xiàn)為遠(yuǎn)程對(duì)象。實(shí)現(xiàn)方法如下：

　　namespace Capinfo.Bjmedicare.DataCollection.SqlService

　　{

　　public class ParamService ：MarshalByRefObject，IParamService

　　{ //實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)訪問(wèn)邏輯的方法

　　public DataSet GetParameterDataSet(string tableName)

　　{…

　　配置文件：

　　…

　　3.2.3 客戶端訪問(wèn)

　　客戶端訪問(wèn)遠(yuǎn)程對(duì)象通過(guò)兩個(gè)層訪問(wèn)。ServiceFactory 層實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程對(duì)象的激活，并返回遠(yuǎn)程對(duì)象的引用。Facade層采用界面模式包裝ServiceFactory層返回的遠(yuǎn)程對(duì)象并通過(guò)自身定義的方法統(tǒng)一調(diào)用遠(yuǎn)程對(duì)象的方法訪問(wèn)數(shù)據(jù)庫(kù)從而為業(yè)務(wù)邏輯層提供服務(wù)。

　　4 結(jié)束語(yǔ)

　　通過(guò)本文的介紹可以看出.NET Remoting 技術(shù)具有很強(qiáng)的靈活性和可擴(kuò)展性。它提供新的解決分布式系統(tǒng)的方法。在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)中，應(yīng)用.NET Remoting 避免了應(yīng)用DCOM帶來(lái)的部署及版本更新時(shí)遇到的問(wèn)題，提高了系統(tǒng)得可靠性、可擴(kuò)展性及易于維護(hù)�？傮w上取得了較好的效果。

　　參考文獻(xiàn)

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　　[2] 李玉凱，朱有產(chǎn)，秦金磊..NET Remoting 及其在SCADA主站系統(tǒng)中的應(yīng)用.計(jì)算機(jī)工程，20xx，32（19）：246

　　[3]李東升..NET Remoting 在分布式數(shù)據(jù)庫(kù)查詢中的應(yīng)用.蘇州市職業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)，20xx，17（2）：70

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醫(yī)療保險(xiǎn)論文14

　　我國(guó)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）推行近二十年以來(lái)取得了巨大成就，截止到20xx年，我國(guó)有2.71億城鎮(zhèn)居民、8.02億農(nóng)村居民分別參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，基本實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全覆蓋，為保障城鄉(xiāng)居民的生命健康發(fā)揮了巨大作用。然而，由于種種原因，現(xiàn)行醫(yī)療保障模式仍然是城鄉(xiāng)分開的管理體制模式，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合在保險(xiǎn)人繳費(fèi)水平、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和保障待遇水平等方面都存在著較大的差別。在我國(guó)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的背景下，醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)整合勢(shì)在必行。為保障現(xiàn)在正在全國(guó)推進(jìn)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合得以順利推進(jìn)，就需要對(duì)新農(nóng)合與居民醫(yī)保的銜接模式進(jìn)行一定的研究。

　　一、阻礙新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合管理的因素

　�。ㄒ唬┗�于城鄉(xiāng)二元戶籍制度的醫(yī)保體制設(shè)計(jì)

　　我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度主要從戶籍屬性出發(fā)進(jìn)行設(shè)計(jì)的，把農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民分別納入不同的保障模式，兩種模式的個(gè)人參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、總籌資水平、報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍都存在差別。這種分割管理的體制模式對(duì)于農(nóng)村居民的保障水平范圍明顯低于城鎮(zhèn)居民，這事實(shí)上是對(duì)農(nóng)村居民的一種不公平。這種按照城鄉(xiāng)二元化戶籍制度設(shè)計(jì)的.制度，難以適應(yīng)城鄉(xiāng)龐大的流動(dòng)人口醫(yī)療保障需求，也難以適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和城市化快速發(fā)展的趨勢(shì)。

　　（二）管理體制分化增加銜接難度

　　為我國(guó)廣大農(nóng)民群眾提供醫(yī)療保障的農(nóng)村合作醫(yī)療一直以來(lái)都是由各地的衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)管理的，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)則則一直是由勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)管理。這就形成了同為我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障工作，但是農(nóng)村和城鎮(zhèn)的醫(yī)保工作卻分別歸屬于兩個(gè)部門管理的局面。這種城鄉(xiāng)分割的醫(yī)保制度缺乏緊密的內(nèi)部聯(lián)系和統(tǒng)一的管理辦法，增加了管理人員崗位設(shè)置和各種管理成本。

　　（三）地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡阻礙銜接進(jìn)度

　　由于自然條件、地方政策等原因，我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平呈現(xiàn)出東高西低的不平衡性。從當(dāng)前新農(nóng)合與居民醫(yī)保的發(fā)展來(lái)看，財(cái)政實(shí)力較強(qiáng)的地區(qū)發(fā)展較好，而籌資問(wèn)題仍舊是影響欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)保工作開展的主要原因，其中的關(guān)鍵就是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低地區(qū)當(dāng)?shù)卣�府承�?dān)醫(yī)保資金能力有限。兩種制度整合以后，為了提高農(nóng)村居民的醫(yī)保待遇可能需要各地政府支出更多地財(cái)政資金。因此，經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡是建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的客觀障礙。

　　二、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合一體化的基本方式

　　新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的整合涉及到的人員眾多，各種社會(huì)群體的情況也千差萬(wàn)別，因此這是一項(xiàng)非常復(fù)雜和繁巨的工作。需要區(qū)別不同群眾的具體情況采取適當(dāng)?shù)恼�合方式�?/p>

　�。ㄒ唬┺r(nóng)村務(wù)農(nóng)人員的整合

　　對(duì)于原地務(wù)農(nóng)人員，當(dāng)?shù)卣�府可以在現(xiàn)有新農(nóng)合的基礎(chǔ)上，依據(jù)居民實(shí)際承包的耕地（林地）面積以及每個(gè)家庭實(shí)際人均收入對(duì)其進(jìn)行分組，合理劃分出高檔、中檔和低檔。高檔組的農(nóng)民，可直接納入當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與居民醫(yī)保相一致；對(duì)于中檔者，可在原新農(nóng)合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上適當(dāng)提高其個(gè)人繳費(fèi)額，并視情況適當(dāng)提高或保持新農(nóng)合的國(guó)家補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，也可以考慮使用集體扶持資金，使他們的總?cè)司�籌資水平與居民醫(yī)保保持一致；對(duì)于低檔組的農(nóng)民，可以保持甚至降低其原有當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，各級(jí)政府要加大財(cái)政救助力度，將其納入居民醫(yī)保的保障，享有同參保居民同等的保障水平。

　�。ǘ�）被征用土地農(nóng)民的醫(yī)保銜接

　　隨著我國(guó)和城市化的逐步推進(jìn)，農(nóng)村土地被當(dāng)?shù)卣�府大批征用，許多農(nóng)民成為既無(wú)地又不同于城鎮(zhèn)市民的無(wú)地、無(wú)業(yè)、無(wú)保障人員。對(duì)于這一部分群體，首先是改革和完善農(nóng)村征占土地的程序和方式，給予被征地農(nóng)民合理補(bǔ)償。在此基礎(chǔ)上，多渠道籌集保障經(jīng)費(fèi)，按不同年齡段分類辦理：達(dá)到法定退休年齡者，征地補(bǔ)償費(fèi)按照一定的折算方式按月發(fā)放，每年年初從征地補(bǔ)償費(fèi)中扣除本年度居民醫(yī)保該年齡段個(gè)人繳費(fèi)部分，政府的補(bǔ)貼資金參照居民醫(yī)保的規(guī)定；對(duì)于勞動(dòng)年齡段的農(nóng)民，可以按現(xiàn)行居民醫(yī)保該年齡段參保居民的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從征地補(bǔ)償費(fèi)中逐年劃入居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

　�。ㄈ�）城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保制度整合

　　城鎮(zhèn)居民中大多數(shù)普通居民在整合后可以保持原有個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)不變，對(duì)于為數(shù)眾多的城市于自雇型低收入重體力勞動(dòng)者、個(gè)體手工業(yè)者等城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，居民醫(yī)保是為他們提供基本醫(yī)療保障，減輕生活壓力的較為理想的選擇，也應(yīng)當(dāng)視情況給與一定的扶助。特別是對(duì)于城鎮(zhèn)居民中的重殘人員、低保人員等群體，個(gè)人繳費(fèi)部分應(yīng)該適當(dāng)予以減免。除此之外，重要的一點(diǎn)事也要把進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民工納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保框架之內(nèi)。

　　在城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的現(xiàn)實(shí)背景下，醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)銜接整合是“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展”中的一個(gè)重要內(nèi)容，通過(guò)建立一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體制，可以為大量農(nóng)村轉(zhuǎn)移至城市中的勞動(dòng)力提供更方便，保障水平更高的醫(yī)療保障，也實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障的公平性，同時(shí)，也可以減少政府冗余人員，減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，提高政府工作效率。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文15

　　摘 要：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，潛在的參保人群暨零星分散又缺乏剛性，在這種情況下要實(shí)現(xiàn)“廣覆蓋”的目標(biāo)，依靠壟斷做“老大”或依靠政府強(qiáng)制力推動(dòng)參保的空間越來(lái)越小。這就要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新界定角色，強(qiáng)化市場(chǎng)化思維，學(xué)習(xí)和借鑒商業(yè)保險(xiǎn)營(yíng)銷的觀念，在多層次醫(yī)保體系構(gòu)架下，提升組織力、管理力、營(yíng)銷力;由關(guān)注政策體系、制度安排，轉(zhuǎn)向關(guān)注參保人群，由坐門等客轉(zhuǎn)向目標(biāo)營(yíng)銷。

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　　關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)論文

　　一、序言

　　醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)解決民生問(wèn)題的又一創(chuàng)舉，為提供社會(huì)基本保障，關(guān)系著人民的切身利益。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)起源于建國(guó)之后，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)并沒(méi)有跟上經(jīng)濟(jì)發(fā)展的速度，不能滿足人們對(duì)其的需求。近幾年，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐漸完善，但仍存在一定的問(wèn)題，本文通過(guò)對(duì)20xx-2011年我國(guó)人力資源和社會(huì)保障部公布的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，淺析我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀。

　　二、醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)理論概述

　　(一)醫(yī)療保險(xiǎn)

　　醫(yī)療保險(xiǎn)是根據(jù)立法規(guī)定，由國(guó)家、單位(雇主)和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來(lái)，進(jìn)行再分配，當(dāng)個(gè)人因疾病等因素接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)候，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。

　　(二)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要意義

　　1、有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率

　　發(fā)展我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)為廣大人民群眾提供一個(gè)安穩(wěn)的基本保障體系，可調(diào)動(dòng)廣大人民的勞動(dòng)積極性，促進(jìn)我國(guó)生產(chǎn)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步。

　　2、調(diào)節(jié)收入差別

　　根據(jù)城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度，可以通過(guò)相對(duì)公平的醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)進(jìn)行一定程度的調(diào)節(jié)，減少城鄉(xiāng)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的矛盾，促進(jìn)社會(huì)的穩(wěn)定發(fā)展。

　　3、促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步的重要手段

　　通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以有效的實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和社會(huì)互助的有效統(tǒng)一，而醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)在遵循著“一方有難，八方支援”的新型社會(huì)關(guān)系，對(duì)于社會(huì)文明的發(fā)展和進(jìn)步有巨大的促進(jìn)作用。

　　三、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀概述

　　(一)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

　　表1 20xx-2011我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)保險(xiǎn)支出所占比例

　　從表1中我們可以看出，我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)總支出從20xx年的5401億元達(dá)到了20xx年的18055億元，我國(guó)社會(huì)保障制度發(fā)展迅速，并且社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)在不斷的發(fā)展，從20xx年到20xx年增長(zhǎng)了4.1倍，在整個(gè)社會(huì)保障中的地位不斷的提升，說(shuō)明社會(huì)各階層逐漸認(rèn)識(shí)到了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要作用，也加大了對(duì)其的重視。

　　表2 我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)20xx-2011年歷年來(lái)數(shù)據(jù)情況

　　從表2中可以看出，從20xx年到20xx年，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在城鎮(zhèn)地區(qū)得到了迅速的發(fā)展。農(nóng)民越來(lái)越關(guān)心醫(yī)療保險(xiǎn)等民生問(wèn)題，從20xx年到20xx年，農(nóng)民參加農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)在不斷的擴(kuò)增。而社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入也從20xx年的1405億元發(fā)展到20xx年的5539億元，增加了3.94倍，且在支出方向也在不斷增加，說(shuō)明我國(guó)的`醫(yī)療保險(xiǎn)制度在不斷完善，累計(jì)結(jié)存也波動(dòng)上升。在整個(gè)社會(huì)醫(yī)療體系中，我國(guó)的參加城鎮(zhèn)基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)占參加醫(yī)療保險(xiǎn)人多的85%以上，說(shuō)明城鎮(zhèn)居民更重視醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入從20xx年到20xx年收入明顯增加，且支出方面由20xx年的1079億元發(fā)展到20xx年的4431億元。這些數(shù)據(jù)說(shuō)明了我國(guó)的社會(huì)保障制度在不斷的完善，結(jié)構(gòu)趨向于合理。

　　(二)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題

　　中國(guó)推行社會(huì)醫(yī)療保障制度過(guò)程中，政府部門直接運(yùn)作的弊端越來(lái)越突出，是難以滿足群眾對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的�，F(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)仍存在一定的問(wèn)題：

　　1、公平性問(wèn)題

　　盡管公平性是建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要考慮的首要問(wèn)題，但由于我國(guó)的基本國(guó)情和特殊性，這個(gè)問(wèn)題并沒(méi)有得到很好的解決。到目前為止，我國(guó)的參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)不足60000萬(wàn)人，且農(nóng)村看病難的問(wèn)題沒(méi)有解決。

　　2、基金平衡問(wèn)題

　　基金平衡是我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系有效運(yùn)行的關(guān)鍵，也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的前提。就目前來(lái)看，全國(guó)各個(gè)省市、城鎮(zhèn)等都存在同樣的問(wèn)題就是基金收支不平衡。

　　四、總結(jié)

　　隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們?cè)絹?lái)越重視醫(yī)療衛(wèi)生這一領(lǐng)域，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不僅是保障基本人權(quán)保障的重要內(nèi)容，還關(guān)系到社會(huì)的穩(wěn)定與生產(chǎn)發(fā)展，也是各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度中最復(fù)雜的一項(xiàng)。醫(yī)療保險(xiǎn)與人們的生活和權(quán)益息息相關(guān)，已經(jīng)成為了老百姓最為關(guān)注的話題，本文通過(guò)對(duì)于我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀進(jìn)行淺析，為大家提供更為直觀的分析，讓大家更為清楚明白的了解我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，希望我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)得到更好的發(fā)展，更好的廣大人民群眾服務(wù)。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]徐曉.醫(yī)療保障體制改革有個(gè)結(jié)[N].安徽經(jīng)濟(jì)報(bào).20xx年.

　　[2]任麗明.談中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金的籌集和運(yùn)營(yíng)[D].對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué).20xx年.

　　[3]何麗萍.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀的分析.

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