（集合）索賠申請書15篇
在當(dāng)今社會生活中，申請書使用的情況越來越多，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。大家知道申請書的格式嗎？以下是小編收集整理的索賠申請書，希望對大家有所幫助。
索賠申請書1
申請人：XX
性別：×
年齡：××歲
身份證號：xxxxxx
住址：XXX市XXX社區(qū)X組XX
電話：xxxxx
被申請人：XX公司
事實(shí)與理由申請人XX系XX公司的.職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)XX市人力資源和社會保障局工傷等級鑒定。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用：
1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計(jì)27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
申請人:xxx
xxxx年xx月xx日
索賠申請書2
保險(xiǎn)合同編號：
申請日期：年月日
營管處代碼：代理人聯(lián)系電話：
代理人姓名/編號：申請人聯(lián)系電話：
申請類別(可多選)：□醫(yī)療類(amr/hi/hr/phi) □非醫(yī)療類□豁免保費(fèi)類
申請理賠險(xiǎn)種(所有保單)：
事故者姓名：身份證/護(hù)照號碼：
事故原因：
意外適用
意外發(fā)生的日期及時(shí)間：
意外發(fā)生的地點(diǎn)及經(jīng)過：
受傷部位及傷勢：
請如實(shí)填寫以下診療經(jīng)過
意外是否報(bào)告公安部門?口是口否
若是，請寫明事故處理單位名稱及地址/聯(lián)系電話：
疾病適用
本次疾病首次出現(xiàn)癥狀的.日期和描述：
請如實(shí)填寫以下診療經(jīng)過
既往是否有相同住院病史?若有，請?jiān)斒觯?/p>
本次住院過程中有無轉(zhuǎn)院?若有，請?jiān)斒觯?/p>
若發(fā)生身故，是否已經(jīng)或?qū)煞ㄡt(yī)調(diào)查死因?
口是口否
如是，請?jiān)斒觯?/p>
若發(fā)生身故，尸體是否已經(jīng)檢驗(yàn)或解剖?
口是口否
如是，請將檢驗(yàn)或解剖報(bào)告副本交本公司。
若身故或發(fā)生重大疾病，請列出被保人最后一次治病的醫(yī)院/醫(yī)生名稱及地址、診治日期、病因。
特別提示：根據(jù)20xx年3月20日中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會關(guān)于統(tǒng)一使用《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》的會議精神，本公司對之前未按行業(yè)規(guī)范簽訂的重大疾病保險(xiǎn)合同，將在客戶理賠時(shí)，按有利于客戶的原則處理。
索賠申請書3
中國人壽保險(xiǎn)公司：
我叫xxx，男，身份證號碼是：xxxxx_系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，是xx中學(xué)九年級學(xué)生xxx（男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)xxx的父親，被保險(xiǎn)人xxx在xxx醫(yī)院被確診患xxxxx病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于xxxx年x月xx日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人xxx的母親xxx，女，系xx縣xxx鎮(zhèn)xxx村五組村民，身份證號碼：xxxxx，辦理被保險(xiǎn)人xxx的'保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請，望予以接納辦理。
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
索賠申請書4
情況說明
工程名稱：肥西嚴(yán)店鄉(xiāng)20xx-2017年應(yīng)急水利水毀修復(fù)堤防滑坡治理
施工單位
合肥君子蘭園林工程有限公司
建設(shè)單位
肥西縣嚴(yán)店鄉(xiāng)人民政府
情況說明：
1、我公司承建肥西嚴(yán)店鄉(xiāng)20xx-2017年應(yīng)急水利水毀修復(fù)堤防滑坡治理工程，應(yīng)建設(shè)單位要求，我單位人員、機(jī)械以及相關(guān)材料于20xx年1月15日進(jìn)場施工，因政府與當(dāng)?shù)乩习傩諞]有協(xié)調(diào)好，現(xiàn)場無施工作業(yè)面，導(dǎo)致工程停工，造成我單位很大的人工費(fèi)、機(jī)械設(shè)備費(fèi)的損失。
2、因?yàn)樵擁?xiàng)目是應(yīng)急水利水毀修復(fù)，我單位本計(jì)劃在汛期來臨之前完成該項(xiàng)目，現(xiàn)在由于不具備施工條件造成工程停工。如果短期內(nèi)再無法開工，我單位無法保證在汛期（每年約5月份）來臨前完成該應(yīng)急水利水毀修復(fù)項(xiàng)目。
施工單位（簽字蓋章）：xx
日期：20xx年xx月xx日
建設(shè)單位（簽字蓋章）：xx
日期：20xx年xx月xx日
索賠申請書5
北京XX貨運(yùn)有限責(zé)任公司：
200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的`運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：
破損部位及程度 費(fèi)用(元)
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆 1300.00
溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00
橫梁：中間部分壓損 800.00
電機(jī)上罩 50.00
包裝箱 450.00
修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi) 400.00
設(shè)備修理人工費(fèi) 1200.00
費(fèi)用合計(jì) 6100.00
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝
商祺!
北京XXXX有限責(zé)任公司
200X年X月X日
索賠申請書6
賠償請求人：xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社。
住所：xx縣人民路東段。電話：6536988，郵政編碼：467400。
法定代表人姓名：趙xx。性別：男。職務(wù)：社主任。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱：xx縣國家稅務(wù)局。
地址：xx縣人民路東段。法定代表人姓名：李xx，職務(wù)：局長。
賠償請求的具體內(nèi)容：
1、依法返還強(qiáng)制扣繳的稅款及罰款55000元；
2、依法賠償申請人按照銀行同期存款利率孳生的利息。
申請賠償?shù)氖聦?shí)根據(jù)和理由：
貴局20xx年6月22日做出[20xx]x國稅處字第012號稅務(wù)處理決定書，并于20xx年11月24日強(qiáng)制扣繳入庫所得稅稅款32917。19元、罰款22082。81元，共計(jì)55000元。申請人不服該具體行政行為，20xx年12月11日向xx市國家稅務(wù)局依法提起行政復(fù)議，該局審理后于20xx年2月11日做出了x國稅復(fù)決字[20xx]第3號稅務(wù)行政復(fù)議決定書，決定“撤銷xx縣國稅局于20xx年6月22日做出的'20xx]x國稅處字第012號稅務(wù)處理決定書，退還所扣交該社的所得稅稅款32917。19元和罰款22082。81元，合計(jì)55000元。”為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，特依據(jù)《中華人民共和國稅收征收管理法》（20xx年5月1日實(shí)施）第51條和《中華人民共和國國家賠償法》第4條、第6條和第28條的規(guī)定，提出賠償請求，請貴局依法予以賠償。
此致
索賠申請書7
申請人：________________________
20xx年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于20xx年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的.運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300.00；
溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00；
橫梁：中間部分壓損800.00；
電機(jī)上罩50.00；
包裝箱450.00；
修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00；
設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00；
費(fèi)用合計(jì)6100.00。
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
此致
敬禮！
北京XXXX有限責(zé)任公司
200X年X月X日
索賠申請書8
XX保險(xiǎn)公司 ：
我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX .20xx年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委�，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn) ，（保險(xiǎn)單號XXXX，保險(xiǎn)名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 .
此致
敬禮
xxx
xxxxxxx
索賠申請書9
事故時(shí)間：
年 月 日 時(shí) 分 登記時(shí)間：
年 月 日 事故地點(diǎn)：
當(dāng)事方 當(dāng)事人姓名 駕駛證號碼 車輛號牌 品牌車型 聯(lián)系電話 保險(xiǎn)承保公司 報(bào)案號 是否承保交強(qiáng)險(xiǎn)
甲
乙
丙
甲 乙 丙
碰撞部位
事故成因
責(zé)任裁定
當(dāng) 事 人
簽字確認(rèn) 以上填寫內(nèi)容均為事實(shí)，此案無人傷，無爭議，如有不實(shí)，愿負(fù)法律責(zé)任。
甲方簽名：
乙方簽名：
丙方簽名：
索賠定損確認(rèn)書 當(dāng)事方 險(xiǎn)別 被保險(xiǎn)人名稱 定損金額 是否拆解 是否留修 定損員簽字 當(dāng)事人簽字
甲 交強(qiáng) □是；□否 □是；□否
商業(yè) □同交強(qiáng)險(xiǎn)；
□其它：
乙 交強(qiáng) □是；□否 □是；□否
商業(yè) □同交強(qiáng)險(xiǎn)；
□其它：
丙 交強(qiáng) □是；□否 □是；□否
商業(yè) □同交強(qiáng)險(xiǎn)；
□其它：
注：1、協(xié)議書中，甲欄為全責(zé)方信息，乙、丙欄為無責(zé)方信息；如為同等責(zé)任時(shí)當(dāng)事人各持一份。（當(dāng)事人是指事故車輛駕駛?cè)恕＃?、定損明細(xì)詳見保險(xiǎn)公司查勘定損明細(xì)表。
前臺受理蓋章：
前臺復(fù)核蓋章：
快處中心蓋章：
索賠申請書10
申請人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社。住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人王xx，該社主任。
被申請人河南省xx縣國家稅務(wù)局。住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人李xx，該局局長。
申請事項(xiàng)
1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強(qiáng)制措施；
2、退還扣繳的全部款項(xiàng)，并賠償相應(yīng)的利息損失。
事實(shí)與理由
被申請人河南省xx縣國家稅務(wù)局下屬單位河南省xx縣稅務(wù)稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》（以下簡稱“決定書”）。xxx年11月24日，河南省xx縣稅務(wù)稽查局通過中國農(nóng)業(yè)銀行xx縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。
1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人xxx年度納稅情況檢查后，在沒有依法送達(dá)《稅務(wù)行政處罰事項(xiàng)告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權(quán)和申辯權(quán)；申請人是在聯(lián)社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達(dá)，剝奪了申請人法定的行政復(fù)議權(quán)和起訴權(quán)，嚴(yán)重違反了法定程序。
2、決定書認(rèn)定事實(shí)不清。申請人xxx年12月底各項(xiàng)貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為 38414237.84元，依財(cái)商字（1998）302號文規(guī)定，按1％的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準(zhǔn)備金余額271143.31 元，xxx年度應(yīng)提為112999.07元，實(shí)提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調(diào)整54670.94元，實(shí)際少提 13250.01元，而不是決定書認(rèn)定的.多提99749.06元，決定書所寫的70612.78元（后來經(jīng)聯(lián)社據(jù)理據(jù)法辯解，重新核定為65834.38 元，但沒有變更稅務(wù)文書），沒有任何事實(shí)根據(jù)，不應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳稅款32917.19元，更不應(yīng)該繳納所謂的滯納金22082.81元。
3、扣繳行政強(qiáng)制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達(dá)《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規(guī)定限繳日期到期之前，在扣繳手續(xù)不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項(xiàng)不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關(guān)于扣繳稅款的程序規(guī)定。
4、行政處罰主體資格違法�！抖愂照鞴芊ā访鞔_規(guī)定，稅務(wù)機(jī)關(guān)是指稅務(wù)局、稅務(wù)分局和稅務(wù)所，不包括稅務(wù)稽查局，雖然稅務(wù)總局確認(rèn)稅務(wù)稽查局有行政執(zhí)法資格，但法律法規(guī)卻沒有授予稅務(wù)稽查局行政處罰權(quán)，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權(quán)行為。
綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認(rèn)定事實(shí)不清，扣繳行政強(qiáng)制措施依據(jù)違法、程序違法，超越法定授權(quán)，申請人特依據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》的有關(guān)規(guī)定提出復(fù)議申請，請貴局本著“以事實(shí)為根據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強(qiáng)制措施，維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
河南省xxx市國家稅務(wù)局
申請人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社
二○xx年十二月五日
索賠申請書11
xx保險(xiǎn)股份有限公司xx分公司：
我（司）在貴司承保的xx險(xiǎn)。于20xx年xx月xx日發(fā)生xxxxxxxx事故�，F(xiàn)我（司）在提出索賠。
我司同意以xx（幣種）xxxxxx元（大寫：xxxxxxxx）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項(xiàng)后，貴司就前述保險(xiǎn)事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任依法解除。
請貴司以進(jìn)行賠付。
開戶行：xxxxxxxx
戶名：xxxxxxxx
帳號：xxxxxxxx
索賠人：xxxx
索賠日期：xxxxxx
索賠申請書12
1、索賠函的概念
索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據(jù)，具體指出對方違反合同的事實(shí)，提出要求賠償損失或維護(hù)其他權(quán)利的書面材料。
2、索賠函的理由
�、儋|(zhì)量低劣。
②數(shù)量短缺。
�、郯b不善。
�、苓\(yùn)輸拖欠。
3、索賠函的.結(jié)構(gòu)
索賠函的結(jié)構(gòu)一般由標(biāo)題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。
(1)標(biāo)題
�、贅�(biāo)題的形式比較靈活，既可以根據(jù)實(shí)際情況寫成包括索賠事由文種的完全標(biāo)題樣式，如：《關(guān)于××的索賠函》。
�、谝部梢院喢鞫笠貙懗刹话ㄋ髻r事由而只寫文種的簡單標(biāo)題形式，如：《索賠函》。
(2)編號
編號是為了聯(lián)系與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。
(3)受函者
寫受理索賠者的全稱。
(4)正文
�、倬壠穑禾岢鲆馉幾h的合同及其爭議的原因。
�、谒髻r理由：具體指出合同項(xiàng)下的違約事實(shí)及根據(jù)。
�、鬯髻r要求和意見：根據(jù)合同及有關(guān)國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償?shù)囊庖娀蚱渌麢?quán)利。
(5)附件
為解決爭議，以有關(guān)的說明材料、證明材料、來往的函電作為附件。
(6)簽署
要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。
索賠申請書13
一、交通事故索賠申請書如何填寫
申請人：______，性別：______，年齡：______，民族：______，住址：______。
被申請人：
______年______月______日______時(shí)在______路段發(fā)生的______交通肇事一案已經(jīng)貴隊(duì)做出事故認(rèn)定，被申請人______負(fù)全部責(zé)任。我作為被害人受到了醫(yī)療費(fèi)______元、誤工費(fèi)______元的損失，依照《中華人民共和國道路交通安全法》等法律規(guī)定，現(xiàn)申請貴隊(duì)責(zé)令其向我賠償______元，以維護(hù)我的合法權(quán)利。
此致：
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
二、交通事故索賠流程
1、公安機(jī)關(guān)處理交通事故，應(yīng)當(dāng)在查明交通事故原因、認(rèn)定交通事故責(zé)任、確定交通事故造成的損失情況后，召集當(dāng)事人和有關(guān)人員對損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
2、損害賠償?shù)恼{(diào)解期限為三十日，公安機(jī)關(guān)認(rèn)為必要時(shí)可以延長十五日。對交通事故致傷的，調(diào)解從治療終結(jié)或者定殘之日起開始；對交通事故致死的，調(diào)解從規(guī)定的辦理喪葬事宜時(shí)間結(jié)束之日起開始；對交通事故僅造成財(cái)產(chǎn)損失的，調(diào)解從確定損失之日起開始。
3、經(jīng)調(diào)解達(dá)成協(xié)議的'，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)制作調(diào)解書，由當(dāng)事人和有關(guān)人員、調(diào)解人簽名，加蓋公安機(jī)關(guān)印章后即行生效。公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)將調(diào)解書分別送交當(dāng)事人和有關(guān)人員。調(diào)解期滿后未達(dá)成協(xié)議的，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)制作調(diào)解終結(jié)書，由調(diào)解人簽名，加蓋公安機(jī)關(guān)印章，分別送交當(dāng)事人和有關(guān)人員
4、經(jīng)調(diào)解未達(dá)成協(xié)議或者調(diào)解書生效后任何一方不履行的，公安機(jī)關(guān)不再調(diào)解，當(dāng)事人可以向人民法院提起民事訴訟。
三、交通事故索賠注意事項(xiàng)
1、注意交通事故的訴訟時(shí)效
交通事故涉及到人身傷害的，訴訟時(shí)效是一年，一般自治療終結(jié)之日起算。
交通事故如果不涉及人身傷害的，訴訟時(shí)效是兩年。
2、起訴時(shí)注意申請才財(cái)產(chǎn)保全
由于訴訟過程耗時(shí)較長,肇事方可能在訴訟過程中將肇事車輛轉(zhuǎn)移過戶,造成“無財(cái)產(chǎn)可供執(zhí)行”的狀況,受害者的權(quán)益難以保障,因此,在起訴的時(shí)候申請財(cái)產(chǎn)保全可以保證判決能夠得到更好的執(zhí)行.
3、申請先于執(zhí)行
交通事故造成人身損害，住院治療期間的醫(yī)療費(fèi)用可以在訴訟中申請先予執(zhí)行。
4、選擇管轄法院
被告住所地和交通事故發(fā)生地的法院均有管轄權(quán).而賠償標(biāo)準(zhǔn)按照受訴法院所在地的標(biāo)準(zhǔn)賠償,所以受害人應(yīng)當(dāng)向賠償標(biāo)準(zhǔn)高的管轄法院起訴。
5、注意相關(guān)證據(jù)的保存
證據(jù)是訴訟的關(guān)鍵。發(fā)生交通事故后，應(yīng)盡快與律師取得聯(lián)系，委托律師來代理索賠，可能你的索賠將會取得事半功倍的效果。
索賠申請書14
xx保險(xiǎn)股份有限公司xx分公司：
我（司）在貴司承保的xxxx險(xiǎn)。于xxxx年xx月xx日發(fā)生xx事故。現(xiàn)我（司）提出索賠。
我司同意以xx（幣種）xxxx元（大寫：xxxx）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項(xiàng)后，貴司就前述保險(xiǎn)事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任依法解除。
請貴司以進(jìn)行賠付。
開戶行：xxxx
戶名：xxxx
帳號：xxxx
索賠人：xxx
索賠日期：20xx年xx月xx日
索賠申請書15
申請人：____________
性別：___
年齡：______歲
身份證號：____________
住址：____________
電話：____________
申請人：____________
申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的.本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計(jì)27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
申請人:____________
日期：_____年_____月_____日
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