索賠申請書
在人們越來越重視發(fā)展的今天，申請書在現(xiàn)實生活中使用廣泛，申請書可以使我們的愿望得到合理表達。為了讓您不再為寫申請書頭疼，以下是小編為大家收集的索賠申請書，希望對大家有所幫助。
索賠申請書1
中國人壽保險公司：
我叫xx，男，身份證號碼是：xx系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，是xx中學九年級學生xx（男，身份證號碼是：xx，xxx年xx月參加貴公司學生團體平安保險）的`父親，被保險人xx在xx醫(yī)院被確診患xxxx病，經多方醫(yī)治無效，于xxx年x月xx日死亡。
今委托被保險人xx的母親xx，女，系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，身份證號碼：xx，辦理被保險人xx的保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理。
此致
敬禮!
申請人：
20xx年xx月xx日
索賠申請書2
__保險公司：
我叫__，男，身份證號碼是：__，系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民，是__中學九年級學生（男，身份證號碼是：__，__年__月參加貴公司學生團體平安保險）的父親，被保險人在__醫(yī)院被確診患病，經多方醫(yī)治無效，于__年__月__日死亡。
今委托被保險人母親__，女，系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民，身份證號碼：__，辦理被保險人保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理。
此致
敬禮！
申請人：__
20__年__月__日
索賠申請書3
xx保險公司：
我叫xx，年齡xx歲，所在學校xx 。20xx年xx月xx日xx時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費Xx，因我辦理貴司保險，(保險單號Xx，保險名Xx，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮！
申請人xx
索賠申請書4
XXXX交警隊：
申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯(lián)系電話：住址或單位
請求事項
一、請求X賠償申請人醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費等共計元。
事實與理由
申請人與X于XXX年XXXX月XXXX日XXXX時XXXX分，在XX路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。
此致
XXXX交警隊
申請人：
年 月 日
索賠申請書5
北京XX貨運有限責任公司：
200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設備已經破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度費用（元）
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300。00
溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900。00
橫梁：中間部分壓損800。00
電機上罩50。00
包裝箱450。00
修理設備運輸費400。00
設備修理人工費1200。00
費用合計6100。00
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的`修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺！
北京XXXX有限責任公司
20xx年X月X日
索賠申請書6
賽維LDK太陽能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結案書
LDK（工傷）結字第結字第LDK號
結案報告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本信息：
工號姓名性別入職時間
工傷經辦人：
崗位名稱
身份證號
一、工傷事故認定鑒定以及費用支付情況：工傷事故認定/鑒定以及費用支付情況認定鑒定以及費用支付情況：
XX年X月X日，XX在車間工作時，不慎右手無名指被裝框機夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫(yī)院住院治療，醫(yī)療診斷為：XXXXX。根據《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關規(guī)定，經南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經南昌市勞動能力鑒定委員會根據醫(yī)療診斷結論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GBT16180-20xx）綜合鑒定。鑒定結論為：勞動功能障礙（傷殘）XX。該員工對以上結果表示無異議。該員工住院治療費用XXXX元，員工本人墊付治療費用XXX元。工傷保險報銷醫(yī)療費用XXX元，以及XX級傷殘補助金XX元，其中公司承擔醫(yī)療費用XXX元。以上兩筆費用已于XX年XX月XX日轉入該員工工資賬戶（XXXXXXX）中。
索賠申請書7
申請人： 有限公司
住所地：
被申請人：中國 保險股份有限公司
住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失72000元。
事實與理由：
20 年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質：其他非營業(yè)車輛）向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:pdza20 047245和pdaa20 0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險（司機（d11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款（k1）特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款（k2）、不計免賠覆蓋a/b/d11.保險期間均為20 年 月 日零時起至20 年 月 日二十四時止。
20 年10月06日23時11分許,申請人的司機 駕駛的贛 的重型專項作業(yè)車，由 鎮(zhèn)往 村方向行駛，行駛至事發(fā)地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經 交通管理大隊道路交通事故認定書（簡易程序），申請人公司的司機 承擔此次事故的全部責任。
事發(fā)時，申請人公司的負責人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續(xù)來了兩個工作人員，工作人員到達現(xiàn)場后態(tài)度相當惡劣，即不積極理解現(xiàn)場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。后申請人公司積極的聯(lián)系保險公司，要求配合進行車輛事故原因的鑒定，被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈，只能自己聯(lián)系汽車4s店，將發(fā)生事故的 的混凝土泵車送去檢測。
20 年 月 日經江西 服務中心的故障檢測分析報告，贛 的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。 根據機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員 駕駛證準駕車型是b2，符合被保險人允許的駕駛人員。
機動車損失險中第七條，自燃以及不明原因引起火災造成的損失，保險公司不承擔任何賠償責任。該條款對自燃的定義是指保險車輛在沒有外界火源，也沒有發(fā)生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線路、供油等系統(tǒng)發(fā)生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災。 自燃強調的是在無任何外力情況下，因自身原因發(fā)生的起火燃燒。而導致申請人公司車輛的'損壞，雖說是存在短路燃燒的現(xiàn)象，但是這不是導致
車損事故的前提條件，根據檢測報告，主要原因的前提是因為司機在行駛中，先是發(fā)生了碰撞，由于碰撞石墩，才導致左側中部保險桿斷裂，從而導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機動車損失險，還購買了特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款，該條款明確指出：本保險合同擴展承保被保險機動車上固定的設備、儀器因超負荷、超電壓或感應電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請人公司應承擔的范圍。
根據《中國 保險股份有限公司機動車保險條款》中保險人的義務，保險人應及時受理被保險人的事故報案，并盡快進行查勘。申請人公司在發(fā)生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致后期申請人公司自行聯(lián)系汽車4s維修服務中心進行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據《中國 保險股份有限公司機動車第三者責任保險條款》中的第十五條保險人接到報案后48小時內未進行查勘且未給予受理意見，造成財產損失無法確定的，以被保險人提供的財產損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據。故被申請人公司應該以申請人委托的江西華策經貿有限公司鑒定的維修費用作為賠償依據。
申請人公司的車輛贛 的混凝土泵車，屬于重型作業(yè)用車，申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《 市預拌混凝土購銷合同》，履行簽訂的合同都需要用該車進行作業(yè)。由于被申請人公司未對該起交通事故進行受理，也未積極的進行勘察，導致申請人未能及時的在第一時間進行車損鑒定，車輛維修，已造成現(xiàn)在工程的中止。 市
預拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛 停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。
?交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規(guī)定；“因交通事故造成下列財產損失，當事人請求侵權人賠償的，人民法院應該支持：一是維修被損壞車輛所支出的費用，以及依法從事貨物運輸、旅客運輸等經營性車輛因無法繼續(xù)使用，所產生的合理停運費損失。故被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。
申請人： 有限公司
20 年 月 日
索賠申請書8
中國人壽保險公司：
我叫xxx，男，身份證號碼是：xxxxx_系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，是xx中學九年級學生xxx（男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月參加貴公司學生團體平安保險xxx的父親，被保險人xxx在xxx醫(yī)院被確診患xxxxx病，經多方醫(yī)治無效，于xxxx年x月xx日死亡。
今委托被保險人xxx的母親xxx，女，系xx縣xxx鎮(zhèn)xxx村五組村民，身份證號碼：xxxxx，辦理被保險人xxx的'保險理賠事宜，特提出理賠申請，望予以接納辦理。
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
索賠申請書9
安省由今年6月1日開始實施新的汽車保險規(guī)例，不涉及個人受傷的輕微交通意外，如果雙方私下和解而保險公司沒支付任何賠償的話，保險公司不能以此為理由提高保險費。資深保險經紀盛子揚表示，汽車保險費將調降，但比率因人而異。新規(guī)定更人性化，保費的地域差異也大幅縮窄。
資深保險經紀盛子揚說，新規(guī)定主要是醫(yī)療護理的調整，由于理賠金額減少，車主如需增額外保障，可選提高投保項目。最主要的變更是非嚴重傷害或終生殘障的.賠償，現(xiàn)時的醫(yī)療、康復及護理服務共86，000元，新例減至65，000元；嚴重傷害的醫(yī)療和康復及護理服務，目前分別各有100萬元，也降至合計100萬元。車主可額外投保13萬元的非嚴重傷害醫(yī)療、康復及護理服務，或100萬元嚴重傷害醫(yī)療、康復及護理服務。
申請人：
20xx年10月25日
索賠申請書10
XX保險公司 ：
我叫XXX，年齡X歲，所在學校XXXX .20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 .
此致
敬禮
xxx
xxxxxxx
索賠申請書11
報案號碼：_________
被保險人/索賠權益人_________
牌照號碼_________車輛廠牌型號_________
交強險保單號碼 _________商業(yè)險保單號碼_________
出險時間_________年_________月_________日_________時_________分出險地點_________省
出險原因_________出險駕駛員_________
出險經過及損失情況：_________
茲聲明本索賠申請書是本被保險人/索賠權益人_________就本次事故向貴司提出索賠的正式書面憑證，所填寫的內容以及提供的索賠資料均真實有效，沒有任何虛假和隱瞞，否則，承擔由此產生的一切法律責任。
本被保險人/索賠權益人_________確認：保險人受理報案、現(xiàn)場查勘、定損、參與訴訟、進行抗辯、向被保險人提供專業(yè)建議等行為均不構成保險人對本次事故承擔賠償責任的`承諾。
本次事故如屬保險賠償責任范圍，請將相應賠款劃入以下被保險人/索賠權益人_________的銀行賬戶中。對本被保險人/索賠權益人_________不具有受領權而獲得的保險賠款及相關款項，中國太平洋財產保險股份有限公司有權向本被保險人/索賠權益人_________追索，在任何情況下，若因中國太平洋財產保險股份有限公司支付的賠款金額或賠付對象有誤，本被保險人/索賠權益人均同意無條件將相關款項全額返還予中國太平洋財產保險股份有限公司。
賬戶戶名 _________賬戶所屬省份_________賬戶所屬城市_________
開戶銀行___________________________銀行賬號_________
被保險人電話：手機__________其他__________
索賠權益人電話：手機__________其他__________
被保險人證件類型及號碼：_________
索賠權益人證件類型及號碼：_________
被保險人地址及郵編：_________
索賠權益人地址及郵編：_________
送交單證人姓名 _________證件類型及號碼_________
送交單證人電話：手機__________其他__________
被保險人/索賠權益人簽章：_________
_________年_________月 _________日
索賠申請書12
被保險人：綿陽xxx社區(qū)衛(wèi)生室/醫(yī)生宋xx
保險險別：醫(yī)療責任保險
保單號碼：ADD03xxxx127
保險期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止
出險時間：20xx年6月XX日10時
出險地點：四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)蓮花社區(qū)衛(wèi)生室
患者：姓名：胡秀英身份證號：510702xxxxxxxx8性別：女年齡：61歲住址：四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)七里村
出險原因、經過：
20xx年6月XX日9:20時，患者胡秀英（女）61歲，因支氣管炎（有肺心病史）到蓮花社區(qū)衛(wèi)生室就診，醫(yī)生宋良虎給患者作青霉素過敏皮試后開始輸液，9:50時患者出現(xiàn)青霉素過敏反應，衛(wèi)生室立即呼叫120并同時進行搶救，經搶救無效患者于10時許在蓮花社區(qū)衛(wèi)生室死亡，死者親屬就此提出賠償要求。
20xx年6月XX日，經綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局、綿陽市游仙區(qū)司法局魏城司法所行政調解，醫(yī)方與死者親屬代表達成協(xié)議，宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的`終結；6月XX日，宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計30000元。此后醫(yī)方向綿陽市衛(wèi)生局申請醫(yī)療事故鑒定，衛(wèi)生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項；對此死者親屬代表提出，辦理鑒定事項的條件是醫(yī)方再向死者親屬支付50萬元，這使醫(yī)方無法辦理醫(yī)療事故鑒定。為妥善處理本案及確認醫(yī)療事故責任，7月8日綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局出具了證明材料《關于宋良虎接診胡秀英的情況說明》，主要內容為：宋良虎在對患者實施青霉素皮試操作中，錯誤地將皮試結果判斷為陰性，致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過敏反應，并最終因搶救無效而死亡。
依據醫(yī)療責任保險條款、醫(yī)療事故處理條例及相關法律規(guī)定，被保險人在此提出保險索賠，請保險公司給予賠償。
第三方索賠金額：30000元
損失估計人身傷亡：30000元財產損失：
估計損失金額總計：XX000元
索賠方是否已提出訴訟：是□ 訴訟時間： 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向：是□ 否□
報案人姓名：宋xxx
報案方式：電話□ 傳真□ 到保險公司□
報案時間：20xx年6月XX日XX時
聯(lián)系電話：08xxx6
地址： 四川省xxxx城鎮(zhèn)
索賠申請書13
申請人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號：123456789123456789
住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號
電話：123456789
被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的'職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:某某
某年某月某日
索賠申請書14
申請人：尹xx，男、漢族、干部，1963年1月27日出申請人生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹xx醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉xx所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹x、徐xx去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓xx駕駛的.拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹xx、徐xx受重傷。事故發(fā)生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓xx負事故的全部責任。申請人尹xx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。
診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止。現(xiàn)經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
申請人：
年月日
索賠申請書15
1、索賠函的概念
索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據，具體指出對方違反合同的事實，提出要求賠償損失或維護其他權利的書面材料。
2、索賠函的理由
�、儋|量低劣。
�、跀盗慷倘�。
�、郯b不善。
�、苓\輸拖欠。
3、索賠函的結構
索賠函的結構一般由標題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。
(1)標題
�、贅祟}的形式比較靈活，既可以根據實際情況寫成包括索賠事由文種的完全標題樣式，如：《關于××的索賠函》。
�、谝部梢院喢鞫笠貙懗刹话ㄋ髻r事由而只寫文種的簡單標題形式，如：《索賠函》。
(2)編號
編號是為了聯(lián)系與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。
(3)受函者
寫受理索賠者的全稱。
(4)正文
�、倬壠穑禾岢鲆馉幾h的`合同及其爭議的原因。
�、谒髻r理由：具體指出合同項下的違約事實及根據。
�、鬯髻r要求和意見：根據合同及有關國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償的意見或其他權利。
(5)附件
為解決爭議，以有關的說明材料、證明材料、來往的函電作為附件。
(6)簽署
要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。
【索賠申請書】相關文章：
索賠申請書06-09
索賠申請書范文06-27
人保索賠申請書06-28
工程索賠申請書06-28
保險索賠申請書06-28
保險索賠的申請書06-29
保險索賠申請書07-01
工程索賠申請書08-03
保險索賠的申請書04-01
保險索賠申請書模板06-28