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  • 醫(yī)患費(fèi)用糾紛案例分析

    時(shí)間:2022-06-21 19:00:06 科普知識(shí) 我要投稿
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    醫(yī)患費(fèi)用糾紛案例分析

      現(xiàn)在醫(yī)患矛盾問題已經(jīng)成為亟待解決的問題,下面小編為大家整理了一篇分析醫(yī)患費(fèi)用糾紛案例的論文,歡迎大家點(diǎn)擊查看!

    隨著北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的不斷深入,截止到20xx年8月全市逾454萬人加入基本醫(yī)療保險(xiǎn)行列,醫(yī)保政策的基本常識(shí)已逐步進(jìn)入尋常百姓家中。但與此同時(shí),各大綜合醫(yī)院的醫(yī)保辦公室卻反映醫(yī)保工作更難做了。他們的工作重點(diǎn)由最初的接待參保人員政策咨詢、負(fù)責(zé)政策解說、宣傳以及對(duì)住院患者醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)測(cè)、審核轉(zhuǎn)向?yàn)橥度氪罅烤鉀Q各類矛盾及費(fèi)用糾紛。

      1醫(yī)患矛盾、費(fèi)用糾紛的成因

      1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目、名稱不規(guī)范醫(yī)保政策實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用后付制,并在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用結(jié)算處設(shè)立政策單機(jī)版,通過其藥品、診療、服務(wù)設(shè)施三大目錄庫實(shí)現(xiàn)費(fèi)用總控。當(dāng)患者完成就醫(yī)過程,出院結(jié)算時(shí),凡不符合三大目錄庫內(nèi)容的收費(fèi)項(xiàng)目,均被篩查出來并歸為自費(fèi)內(nèi)容。這樣就使醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的諸多不規(guī)范、不符合醫(yī)保政策的收費(fèi)項(xiàng)目暴露出來,但此時(shí)費(fèi)用已然發(fā)生;颊卟煌庵Ц叮嚓P(guān)科室不同意退款,于是矛盾、糾紛產(chǎn)生。

      1.2醫(yī)保意識(shí)淡漠,服務(wù)態(tài)度不積極基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)新生事物,對(duì)于它的政策、要求,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的`醫(yī)保辦公室是最先、最直接的接觸部門。由此,醫(yī)院中的其他部門對(duì)“醫(yī)!本猩瑁M(jìn)而“敬而遠(yuǎn)之”。遇有醫(yī);颊叩奶釂、質(zhì)詢等不問原委一律請(qǐng)他們到醫(yī)保辦公室解決,造成推委現(xiàn)象的發(fā)生,矛盾隨之而來。

      1.3對(duì)醫(yī)保工作重視不足,宣傳、監(jiān)督管理不利醫(yī)保是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的方向。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,他的政策開展涉及到物價(jià)、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)、藥劑、臨床及其相關(guān)輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位,監(jiān)管措施不力,各相關(guān)科室、部門間協(xié)調(diào)、溝通不足,導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)時(shí)有政策的盲點(diǎn)和誤區(qū)。一些科室、人員對(duì)醫(yī)保政策疏忽、不重視,以及科室、部門間相互積極配合不夠,為各種矛盾、糾紛的發(fā)生提供了空間。

      綜上種種原因,如何才能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)保工作變被動(dòng)為主動(dòng),即緩解醫(yī)患雙方的矛盾,又減少患者-醫(yī)院-醫(yī)保三方的經(jīng)濟(jì)損失取得共贏呢?我們不妨透過分析以下幾個(gè)具體案例,來分析糾紛的問題癥結(jié)所在,并找尋出合適的醫(yī)保工作的切入點(diǎn)。

      2費(fèi)用糾紛案例(一)與分析

      2.1案例介紹1例急性腦出血患者,經(jīng)手術(shù)治療脫離生命危險(xiǎn),已在康復(fù)之中。其家屬在患者出院前一天為感激大夫準(zhǔn)備送錦旗,第二天出院結(jié)算時(shí)卻拒不結(jié)帳,其理由:住院期間有一部分藥品屬醫(yī)保報(bào)銷范圍外用藥,因醫(yī)生沒有告之,所以不同意支付該部分藥費(fèi)。

      醫(yī)生陳述:由于當(dāng)時(shí)情況緊急就先給患者用了藥,事后疏忽了同患者家屬簽定自費(fèi)協(xié)議書的事。希望通過補(bǔ)寫證明材料來解決患者的費(fèi)用報(bào)銷問題。

      2.2案例分析

    (1)為推進(jìn)醫(yī)保政策的順利實(shí)施,規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為,市醫(yī)保中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均簽定《服務(wù)協(xié)議書》。其中明確規(guī)定:醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)(包括藥品、診療、服務(wù)設(shè)施等),應(yīng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。

    (2)公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌時(shí)期,患者在就醫(yī)過程中如需要使用特殊、貴重藥品或材料,只要履行審批手續(xù)或由醫(yī)生開具診斷證明書就存有報(bào)銷的可能。但在醫(yī)保政策下,無論何人、何種原因凡不屬于報(bào)銷目錄庫范圍內(nèi)的藥品、診療、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目均為自費(fèi),不存在人為操作、通融的可能性。(3)醫(yī)保施行住院醫(yī)療費(fèi)用“后付制”;颊叱鲈航Y(jié)算的同時(shí),就完成了其醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。符合報(bào)銷條件,應(yīng)由醫(yī)保基金支付給患者的費(fèi)用,由醫(yī)院先行墊付。不屬醫(yī)保報(bào)銷范圍的.自付、自費(fèi)部分,患者需全數(shù)交納現(xiàn)金給醫(yī)院。結(jié)算方式大異于公療時(shí)期的三聯(lián)單記帳或單位支票付費(fèi)。所以患者對(duì)自己掏錢的這部分費(fèi)用非常敏感,維權(quán)意識(shí)亦迅速提高。

      2.3結(jié)論在醫(yī)保政策制約下的就醫(yī)行為中,醫(yī)生的醫(yī)保意識(shí)沒有與患者同步提高,忽視了患者及其家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)。單純的為治病而治病,重醫(yī)術(shù),輕算帳而較少考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受問題,極易導(dǎo)致患者的抱怨、懷疑多于其感激和贊譽(yù)之情。

      3費(fèi)用糾紛案例(二)及分析

      3.1案例介紹1例離休老干部手持兩張藥品底方,找到其就診醫(yī)院的醫(yī)保辦公室要求解決費(fèi)用問題。理由是:其單位認(rèn)為處方不合格,不能為他支付這兩筆藥費(fèi);颊哒J(rèn)為處方的書寫與自己無關(guān),是醫(yī)生的行為,所以只能找醫(yī)院解決問題。

      處方存在問題:一張?zhí)幏匠块_藥(超出限定量的部分需要由患者自費(fèi)支付),另一張?zhí)幏郊膊≡\斷(椎管狹窄)與所開藥品(密鈣息)的“報(bào)銷”適應(yīng)證(嚴(yán)重骨質(zhì)疏松并多發(fā)骨折、癌癥骨轉(zhuǎn)移止痛、高鈣血癥)不相符(與報(bào)銷適應(yīng)證不一致的用藥由患者自費(fèi)支付)。

      醫(yī)生陳述:當(dāng)時(shí)該患者以自己是特殊醫(yī)療照顧人員為由,要求醫(yī)生為其超量開藥。另外醫(yī)生認(rèn)為制造出藥品的“臨床治療適應(yīng)證”與“費(fèi)用報(bào)銷適應(yīng)證”兩個(gè)概念的'不同完全是行政干涉醫(yī)療,是政策制約醫(yī)學(xué)發(fā)展。

      3.2案例分析

    (1)醫(yī)保中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定的《服務(wù)協(xié)議書》中明確規(guī)定:定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治享受公費(fèi)醫(yī)療人員及參加醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌管理的企業(yè)離休干部,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《服務(wù)協(xié)議書》的有關(guān)條款。

    (2)醫(yī)保政策對(duì)于開藥量的嚴(yán)格限定,目的在于減少浪費(fèi),節(jié)約有限的醫(yī)療資源,服務(wù)于更廣泛的參保人群,杜絕公費(fèi)醫(yī)療時(shí)期一人看病,全家保健的不正規(guī)現(xiàn)象。所以上至北京市醫(yī)保中心,下至患者的具體費(fèi)用報(bào)銷部門,均對(duì)醫(yī)生為患者開出的處方進(jìn)行嚴(yán)格的審核,從最基礎(chǔ)點(diǎn)著手引導(dǎo)我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入一個(gè)有序的良性循環(huán)。


    (3)藥品的“臨床使用適應(yīng)證”與“費(fèi)用報(bào)銷適應(yīng)證”是完全不同的兩個(gè)概念。通常情況下報(bào)銷適應(yīng)證是依據(jù)藥品的使用說明書范圍制定的,而往往我們的醫(yī)生在他們長期的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)中,積累了相當(dāng)一部分藥品超出其說明書使用范圍的臨床治療經(jīng)驗(yàn)(亦稱“經(jīng)驗(yàn)用藥”)。對(duì)于這一部分用藥,醫(yī)保政策是不支持、不予報(bào)銷的。

    (4)教學(xué)醫(yī)院始終以醫(yī)療、教學(xué)、科研一條線貫穿整個(gè)醫(yī)院的管理體系。在我國醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念中,治病救人,為疑難雜癥開發(fā)出新的治療領(lǐng)域,減輕病患痛苦是醫(yī)療的全部內(nèi)容。所以醫(yī)生們認(rèn)為:一切政策的制定都應(yīng)服務(wù)于臨床需要,忽略了目前醫(yī)保政策的基本出發(fā)點(diǎn)是“低水平廣覆蓋”的原則。

      3.3結(jié)論基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全社會(huì)廣泛推廣是必然趨勢(shì)。在醫(yī)生的頭腦中應(yīng)該有一個(gè)明確的意識(shí):就診人群沒有級(jí)別、費(fèi)別之分,唯有政策的權(quán)威性、統(tǒng)一性。國家政策和患者的“知情同意權(quán)、選擇權(quán)”兩者均不容忽視。

      4費(fèi)用糾紛案例(三)及分析

      4.1案例介紹1例青光眼術(shù)后出院的醫(yī)保患者,在完成其住院費(fèi)用結(jié)算月余后,又找回醫(yī)院,要求退還其手術(shù)費(fèi)用。理由是:醫(yī)生為其實(shí)施的手術(shù)是可以報(bào)銷的,但費(fèi)用結(jié)算清單卻顯示該部分費(fèi)用為自費(fèi),是醫(yī)院結(jié)算錯(cuò)誤。

      經(jīng)了解,該患者患青光眼,需手術(shù)治療。醫(yī)生為其成功實(shí)施了“青光眼濾過術(shù)”。在醫(yī)保的診療目錄庫中,只有“抗青光眼類”手術(shù)。由于該患者接受的“青光眼濾過術(shù)”沒有列入醫(yī)保報(bào)銷目錄庫,所以不能通過醫(yī)保的政策單機(jī)板進(jìn)行分割結(jié)算,系統(tǒng)自動(dòng)將其劃歸為自費(fèi)內(nèi)容。

      醫(yī)生陳述:兩種手術(shù)方式大同小異,目的一致,而且后者的手術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)更趨合理,應(yīng)該都給予費(fèi)用報(bào)銷。

      4.2案例分析(1)“抗青光眼類手術(shù)”在1998年《北京市統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》中和醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄庫中均為可報(bào)銷項(xiàng)目(351.00元/例,三甲醫(yī)院)。但2004年第13期的北京市物價(jià)信息中又單獨(dú)新批復(fù)了一項(xiàng)“青光眼濾過術(shù)”(基本手術(shù)費(fèi)440.00元/例)。雖然它也同樣是為解決青光眼問題的手術(shù),但因手術(shù)名稱不同,收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同,它即成為一項(xiàng)新的診療項(xiàng)目。任何一項(xiàng)新項(xiàng)目得到物價(jià)部門的物價(jià)批準(zhǔn)后,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中被應(yīng)用,僅意味著可以合理地收費(fèi),但患者不能進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷。(2)若使一個(gè)新項(xiàng)目既能合理收費(fèi),又能合理報(bào)銷必須履行向市醫(yī)保中心進(jìn)行“新診療項(xiàng)目”申報(bào)的手續(xù)。在未得到其正式批復(fù),并將該項(xiàng)目列入診療目錄庫之前,這些新項(xiàng)目就是自費(fèi)項(xiàng)目。(3)近年來,各醫(yī)院在經(jīng)營管理模式上都在不斷探索改革之路,科室成本核算是重要改革方式之一。由于我們現(xiàn)行的諸多診療、服務(wù)設(shè)施等項(xiàng)目所執(zhí)行的物價(jià)還是十幾年甚至二十年前的定價(jià),與當(dāng)今的實(shí)際勞動(dòng)力價(jià)值、新的儀器設(shè)備、實(shí)驗(yàn)試劑等價(jià)格存有巨大偏差,造成諸多醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目雖然收支不平衡甚至負(fù)運(yùn)轉(zhuǎn),但又不能取消的`事實(shí)。這就直接影響到了相關(guān)科室的經(jīng)濟(jì)效益,導(dǎo)致在一些醫(yī)院中向高收費(fèi)項(xiàng)目靠攏或掛靠收費(fèi)等違反物價(jià)規(guī)定的現(xiàn)象較為普遍。

      4.3結(jié)論任何一項(xiàng)新的診療項(xiàng)目,在通過多方論證走向成熟,準(zhǔn)備用于臨床時(shí),相關(guān)科室或個(gè)人首先應(yīng)有物價(jià)申報(bào)、項(xiàng)目申報(bào)、使其合理合法化之意識(shí)。醫(yī)生對(duì)物價(jià)原則、合理收費(fèi)、醫(yī)保報(bào)銷間的相互聯(lián)系模糊不清;導(dǎo)致未與患者正確表明手術(shù)的費(fèi)用報(bào)銷性質(zhì),造成即付出勞動(dòng)又未能得到相應(yīng)價(jià)值回報(bào)的事實(shí)。另者,物價(jià)問題是一個(gè)有待社會(huì)上多方面統(tǒng)籌解決的問題,不能因其有欠合理的地方,就可以忽視現(xiàn)行的物價(jià)政策。

      5對(duì)策

      通過上述3個(gè)案例及其分析,我們得出總的結(jié)論,即圍繞費(fèi)用糾紛的問題癥結(jié)就是一個(gè):自費(fèi)協(xié)議書的訂立。醫(yī)生在為患者診治過程中,忽視了費(fèi)用方面的“知情同意”和“告知義務(wù)”。雖然他涉及到了方方面面的醫(yī)保政策、常識(shí),但關(guān)鍵還是醫(yī)療至上,偏廢經(jīng)濟(jì)核算以及一定程度上存在的“醫(yī)老大”思想在作祟,使得一些醫(yī)務(wù)人員既不重視國家政策,醫(yī)保意識(shí)淡泊,也不重視自身權(quán)益的保護(hù)和顧及患者的.權(quán)益,較少對(duì)患者經(jīng)濟(jì)承受能力的關(guān)注。

      由此,我們不妨從認(rèn)真對(duì)待自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書的訂立問題入手,以最基本的重視患者的維權(quán)意識(shí),提高自身保護(hù)意識(shí),作為醫(yī)保工作的切入點(diǎn),減少費(fèi)用糾紛的發(fā)生。

      應(yīng)該相信只要找準(zhǔn)醫(yī)保工作的切入點(diǎn),加強(qiáng)并改善醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)工作,搭建起一個(gè)完整暢通的醫(yī)保工作平臺(tái),以我們各方面醫(yī)務(wù)人員們的智慧去理解醫(yī)保政策,接受一個(gè)新的行醫(yī)準(zhǔn)則,使醫(yī)-患-保三方達(dá)到共贏局面,減少不必要的矛盾糾紛并非難以實(shí)現(xiàn)。

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