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生育險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)合并怎么報(bào)銷
人力資源和社會(huì)保障部與財(cái)政部20日發(fā)出《關(guān)于階段性降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率的通知》,通知稱,生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施工作,待國(guó)務(wù)院制定出臺(tái)相關(guān)規(guī)定后統(tǒng)一組織實(shí)施。
這兩種保險(xiǎn)的合并,之前已有“預(yù)告”,即“十三五”規(guī)劃建議中已提出“將生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施”。而這次是中央部委首次明確具體的合并項(xiàng)目,也意味著相關(guān)工作已經(jīng)在進(jìn)行中。一旦正式合并,不僅會(huì)減輕企業(yè)與職工的繳費(fèi)負(fù)擔(dān),同時(shí)還將降低管理成本,給參保人帶來(lái)報(bào)銷便利。
去年,我國(guó)下調(diào)了失業(yè)、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)的費(fèi)率。不久前,又首次下調(diào)了養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)率。而“五險(xiǎn)”中的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率至今卻未見(jiàn)下調(diào),這或許是等待醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)合并之后統(tǒng)一調(diào)整,企業(yè)負(fù)擔(dān)有望繼續(xù)減輕。應(yīng)該說(shuō),這兩種保險(xiǎn)合并后的費(fèi)率會(huì)小于當(dāng)前兩險(xiǎn)相加的費(fèi)率。
眾所周知,醫(yī)療與生育事宜一般都在醫(yī)療機(jī)構(gòu),然而這兩種保險(xiǎn)在管理、報(bào)銷方面卻是兩個(gè)體系。雖然都?xì)w人社部主管,但卻是兩個(gè)基金兩個(gè)體系,管理成本自然不低。如果合并為一個(gè)基金、一個(gè)管理機(jī)構(gòu),必然降低管理成本,同時(shí)也便于參保人一次性報(bào)銷。所以,期待早日合并。
不過(guò),合并這兩種保險(xiǎn)似乎不是想象的那么容易。一方面,城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合這三大醫(yī)保什么時(shí)候?qū)崿F(xiàn)統(tǒng)一管理,還存在不確定性。據(jù)悉,2013年機(jī)構(gòu)改革與職能轉(zhuǎn)變方案中已明確三大醫(yī)保的職責(zé)由一個(gè)部門承擔(dān),當(dāng)年的關(guān)于實(shí)施任務(wù)分工的通知也要求,6月底前完成整合三大醫(yī)保的職責(zé)。
但到今天為止,仍未實(shí)現(xiàn)上述目的。在今年1月發(fā)布的有關(guān)文件中,也只是部署整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合,還未涉及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,可見(jiàn)整合之難。如果三大醫(yī)保沒(méi)有整合,生育保險(xiǎn)就只能與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保合并,而農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民就會(huì)喪失享受生育保險(xiǎn)待遇的權(quán)利,這是不公平的。
另一方面,現(xiàn)行生育保險(xiǎn)制度本身也是有缺陷的,如果不借合并之際解決缺陷問(wèn)題,那么相關(guān)缺陷很可能會(huì)長(zhǎng)期存在下去。比如一個(gè)明顯缺陷是,《企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法》規(guī)定的生育保險(xiǎn)的保障對(duì)象只有城鎮(zhèn)企業(yè)的已婚女性職工,把行政事業(yè)單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者以及城鄉(xiāng)居民排除在外。
有數(shù)據(jù)顯示,1.78億人參加生育保險(xiǎn),不到城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)6.66億人的1/3。這就是不合理的結(jié)果,生育保險(xiǎn)覆蓋面過(guò)窄,不僅籌集資金有限,還對(duì)企業(yè)職工之外的公民構(gòu)成歧視。據(jù)悉,人社部起草的《生育保險(xiǎn)辦法(征求意見(jiàn)稿)》在2012年11月曾征求過(guò)社會(huì)意見(jiàn),但至今仍未出臺(tái)。
也就是說(shuō),要想生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)完整合并,不僅要整合三大醫(yī)保,而且要完善生育保險(xiǎn)。為此,有人建議盡快解決部門利益之爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)三大醫(yī)保整合;有人建議修改生育保險(xiǎn)制度擴(kuò)大覆蓋面消除歧視;還有人建議,生育與醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)行統(tǒng)一收費(fèi),建立生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金,并在報(bào)銷環(huán)節(jié)無(wú)縫對(duì)接。
盡管整合三大醫(yī)保、完善生育保險(xiǎn)不太容易,但只要下定決心去做,相信完全能夠?qū)崿F(xiàn)。如果在三大醫(yī)保分割管理、生育保險(xiǎn)不完善的情況下去合并生育險(xiǎn)與醫(yī)療險(xiǎn),效果無(wú)疑打了折扣。當(dāng)然,要想早日實(shí)現(xiàn)合并,只能先把職工生育保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保合并,再逐步推進(jìn)三大醫(yī)保整合并完善生育保險(xiǎn)制度。
覆蓋面不全 產(chǎn)檢報(bào)銷額度有限
隨著“全面二孩”政策在本市的正式落地，流動(dòng)就業(yè)者無(wú)法上生育險(xiǎn)、職工產(chǎn)檢費(fèi)報(bào)銷比例過(guò)小……種種不便又浮出水面。針對(duì)以上情況，市人大代表王幼君建議，盡快將生育險(xiǎn)納入醫(yī)療保險(xiǎn)，將生育過(guò)程的產(chǎn)檢、分娩及相關(guān)費(fèi)用按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
■現(xiàn)身說(shuō)法
產(chǎn)檢費(fèi)報(bào)銷額度低
蘇女士去年在豐臺(tái)婦幼保健院生產(chǎn)，最近剛剛領(lǐng)到了生育險(xiǎn)報(bào)銷。蘇女士說(shuō)，懷孕時(shí)大大小小的檢查沒(méi)少做，“光B超就做了8次，心臟超了兩次，醫(yī)生還建議復(fù)查。37周時(shí)，驗(yàn)血查了很多項(xiàng)目，后期每次胎心監(jiān)護(hù)經(jīng)常做第二次�！惫馐钱a(chǎn)檢費(fèi)，蘇女士就花了近7000元，但根據(jù)目前的報(bào)銷額度，她只報(bào)銷了1400元。由于是順產(chǎn)，蘇女士住院生孩子花了4400多元，報(bào)銷了2400元。
陳女士也有相同的經(jīng)歷，去年她生了“二孩”，由于懷孕時(shí)患上了孕期糖尿病，產(chǎn)檢次數(shù)和項(xiàng)目都較多，花了5000多元，同樣也只報(bào)銷了1400元。
單位沒(méi)給上生育險(xiǎn)
“85后”的小程是位“北漂”，她于2009年來(lái)北京打工，在一家健身館當(dāng)游泳教練。2011年，北京首次將企業(yè)外地戶籍職工納入生育保險(xiǎn)范圍�！拔业耐瑢W(xué)也在北京工作，單位就給她上了生育險(xiǎn)，但我們公司完全沒(méi)有動(dòng)靜。”當(dāng)時(shí)小程才22歲，覺(jué)得結(jié)婚還是很遙遠(yuǎn)的事，就沒(méi)有在意。
如今5年過(guò)去了，單位一直沒(méi)有為她繳納生育保險(xiǎn)。此時(shí)的小程不僅結(jié)婚了，還準(zhǔn)備要孩子�！拔彝瑢W(xué)不僅產(chǎn)檢、住院費(fèi)用可以部分報(bào)銷，休產(chǎn)假時(shí)還有上萬(wàn)元的生育津貼可以拿。” 小程感覺(jué)公司用工不規(guī)范，想換一家健身館工作。結(jié)果第二家健身館也明確告訴她，不會(huì)給員工上生育險(xiǎn)。
■專家說(shuō)法
近5000萬(wàn)女性無(wú)生育險(xiǎn)
“有些民營(yíng)、非公、小微等企業(yè)會(huì)選擇性參保，只保三險(xiǎn)�！� 全國(guó)政協(xié)委員、對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔告訴北京晨報(bào)記者，生育保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位繳納，個(gè)人沒(méi)有資格繳納，所以其他非正規(guī)就業(yè)的婦女，以及就業(yè)單位不愿為其繳費(fèi)的婦女，都享受不到生育保險(xiǎn)待遇。
她說(shuō)，我國(guó)有2.6億農(nóng)民工，其中外出打工近1.7億人，根據(jù)社科院農(nóng)民工調(diào)研報(bào)告，女性約占30%，總量接近5000萬(wàn)。農(nóng)民工群體的生育保險(xiǎn)幾乎完全沒(méi)有覆蓋�！叭绻麑⑸U(xiǎn)納入醫(yī)保，農(nóng)民工和流動(dòng)就業(yè)人群將直接受益�！�
孫潔同時(shí)指出，生育保險(xiǎn)基金與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在支付范圍方面存在界限不清的問(wèn)題。在我國(guó)實(shí)踐中，關(guān)于“因生育引起疾病的醫(yī)療費(fèi)，由生育保險(xiǎn)基金支付”的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于原則化。實(shí)際上，生育中不少醫(yī)療費(fèi)用既可以屬于生育醫(yī)療費(fèi)用，也可以屬于一般疾病醫(yī)療費(fèi)用�！澳壳皣�(guó)家并未規(guī)定哪些病種屬于生育引起的，這導(dǎo)致操作中出現(xiàn)困難，各地做法不能統(tǒng)一，加大了生育保險(xiǎn)社會(huì)化的難度。
“目前，生育保險(xiǎn)有近600億元的資金結(jié)余，具備與醫(yī)保合并的條件�！睂O潔說(shuō)，其他國(guó)家都是將生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)合并在一起的，生育保險(xiǎn)只是醫(yī)療保險(xiǎn)的組成部分。
■代表建議
生育保險(xiǎn)應(yīng)盡快納入醫(yī)保
在今年年初的北京市人代會(huì)上，市人大代表、北京握奇數(shù)據(jù)系統(tǒng)有限公司董事長(zhǎng)王幼君就提出了“將生育保險(xiǎn)納入醫(yī)療保險(xiǎn)”的建議。
王幼君稱，婦女生育最主要產(chǎn)生的費(fèi)用是產(chǎn)前檢查及生產(chǎn)過(guò)程中的醫(yī)療費(fèi)用。目前北京產(chǎn)檢報(bào)銷限額1400元，生育費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院等級(jí)及分娩情況報(bào)銷范圍在2700元4400元之間。
其中，目前北京市門診產(chǎn)檢報(bào)銷額度為1400元封頂。但現(xiàn)實(shí)問(wèn)題是，產(chǎn)婦及胎兒均健康時(shí)，產(chǎn)檢費(fèi)約3000至5000元，非正常情況費(fèi)用則更高。目前的產(chǎn)檢限額顯然有些過(guò)低了。
生育費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院等級(jí)及分娩情況報(bào)銷范圍在2700元4400元之間。當(dāng)分娩產(chǎn)婦及胎兒均正常時(shí)，分娩費(fèi)約5000元。若分娩過(guò)程中產(chǎn)婦有其他并發(fā)癥則費(fèi)用很高。目前正常分娩報(bào)銷比例尚可，但應(yīng)將產(chǎn)婦并發(fā)癥等相關(guān)費(fèi)用納入醫(yī)保。
王幼君認(rèn)為，隨著二胎政策放開，隨之而來(lái)的高齡、高危產(chǎn)婦增加，產(chǎn)前及生育的費(fèi)用會(huì)更高。目前生育險(xiǎn)是全體員工都繳納的保險(xiǎn)，與醫(yī)保繳納主體重合，費(fèi)用的產(chǎn)生在醫(yī)院，與醫(yī)保費(fèi)用的發(fā)生地重合。但目前生育過(guò)程中因并發(fā)疾病等產(chǎn)生的費(fèi)用，卻不包括在醫(yī)保中。他建議盡快將生育保險(xiǎn)并入醫(yī)保，將生育過(guò)程的產(chǎn)檢、分娩及相關(guān)費(fèi)用按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
■ 政策進(jìn)展
生育險(xiǎn)將與醫(yī)保合并實(shí)施
記者注意到，今年3月公布的《“十三五”規(guī)劃綱要》已提出，“將生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施”。《北京“十三五”規(guī)劃綱要》中也同樣提出了這一點(diǎn)。隨著近日社保降費(fèi)的大幕拉開，廣東、浙江杭州等地區(qū)率先提出合并生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這意味著，未來(lái)“五險(xiǎn)一金”可能將變?yōu)椤八碾U(xiǎn)一金”。
■背景鏈接
生育險(xiǎn)體現(xiàn)關(guān)愛(ài)女性
生育保險(xiǎn)是指國(guó)家通過(guò)立法對(duì)懷孕、分娩的女職工給予生活保障和物質(zhì)幫助的社會(huì)保險(xiǎn)制度。生育保險(xiǎn)主要覆蓋城鎮(zhèn)各類企業(yè)，籌資模式主要為用人單位向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不繳費(fèi)。
北京市生育保險(xiǎn)待遇包括生育津貼(女職工產(chǎn)假期間的工資)和生育期間的醫(yī)療費(fèi)(包括女職工因懷孕、生育發(fā)生的醫(yī)療檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥品費(fèi))以及計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用。其宗旨在于通過(guò)由國(guó)家和社會(huì)向職業(yè)婦女提供生育津貼、醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)假，幫助她們恢復(fù)勞動(dòng)能力，重返工作崗位，以體現(xiàn)國(guó)家和社會(huì)對(duì)婦女在這一特殊時(shí)期給予的支持和愛(ài)護(hù)。
截至2014年年末，全國(guó)參加生育保險(xiǎn)人數(shù)為1.7億人，比上年末增加647萬(wàn)人。全年生育保險(xiǎn)基金收入446億元，支出368億元，年末生育保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存593億元。
本市曾于2011年底對(duì)生育保險(xiǎn)部分支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行過(guò)調(diào)整
●符合生育險(xiǎn)的流產(chǎn)手術(shù)：三級(jí)醫(yī)院由2400元提高至2800元，二級(jí)醫(yī)院由2300元提高至2700元，一級(jí)醫(yī)院由2100元提高至2500元。
●自然分娩定額支付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院由2000元提高至3000元，二級(jí)醫(yī)院由1900元提高至2900元，一級(jí)醫(yī)院由1800元提高至2700元。
●人工干預(yù)分娩定額支付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院由2100元提高至3300元，二級(jí)醫(yī)院由2000元提高至3200元，一級(jí)醫(yī)院由1900元提高至3000元。
●剖宮產(chǎn)術(shù)合并執(zhí)行一個(gè)定額標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院4400元，二級(jí)醫(yī)院4200元，一級(jí)醫(yī)院3800元。
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