賠償申請書
我們眼下的社會，我們會經(jīng)常使用申請書，我們在寫申請書的時候需要注意問題。我們該怎么寫申請書呢？以下是小編為大家收集的賠償申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
賠償申請書1
賠償請求人：
賠償義務機關：
法定代表人： 職務：
請求事項：
事實與理由：
此致
_______人民法院
附：國家賠償申請書副本 份，證據(jù)目錄及證據(jù) 份。
賠償請求人簽名蓋章
____年_______月_______日
賠償申請書2
申請人：_________________市針織二廠。廠址：_________________區(qū)__________馬路258號。
法定代表人：____________________，男，廠長。
委托代理人：____________________，男，54歲，廠行政股干部。
被申請人：______________________，男，56歲，漢族，河北省交河縣人，__________市運輸機械廠廠長，住__________區(qū)__________里__________樓一棟203號。
申請目的：_________________責令被申請人執(zhí)行（20xx年）津中法民上判字第_____號民事判決書，立即將座落在__________區(qū)__________路93號房屋一間半移交申請人，并協(xié)助申請人辦理產(chǎn)權過戶手續(xù)。
事實及理由：_________________
申請人與被申請人房屋糾紛一案先經(jīng)__________區(qū)人民法院審理，以津北法民判字第_____號民事判決書判決在案。被申請人不服，提起上訴，又經(jīng)__________市中級人民法院審理終結，以津中法民上判字第_____號民事判決書判決維持原判。原判主文第一條規(guī)定：_________________“自判決確定之日起，被告所有坐落__________區(qū)__________路93號房屋一間半歸原告所有，原告付給被告房款3000元，被告協(xié)助原告辦理一切過戶手續(xù)，并立即將房移交原告。”現(xiàn)判決已確定多日，被申請人仍拒絕履行其應盡之義務，致使申請人之合法權益受到嚴重侵害。
綜上所述，二審判決為終審判決，已發(fā)生法律效力，被申請人本應服判履行。但被申請人明知故犯，拒絕履行，嚴重侵犯申請人之合法權益。為此，特依《中華人民共和國民事訴訟法》第216條之規(guī)定，申請執(zhí)行，以維護申請人的合法權益。
此致
__________人民法院
申請人：________________
______年_____月_____日
賠償申請書3
申請人：_________________，_____年_____月_____日出生，在________________工作，現(xiàn)住________________
請求事項：
1、懇請給予受害人_____________在工作和生活上大力的幫助和多方的.照顧。
2、賠償受害人_____________醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：____________
在__________年9月28日下午3時30分左右，_____________所長駕駛轎車帶領_________________、________________去_____________村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到_________________大橋大約5時30分左右，不幸被韓__________駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉__________死亡；尹__________、徐__________受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)_______________公安局交警大隊認定，韓__________負事故的全部責任。申請人尹__________受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止。現(xiàn)經(jīng)________________保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹__________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹__________醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
具狀人：______________
_____年_____月_____日
賠償申請書4
致xx公司：
我是吳忠市鋼材市場經(jīng)營戶，本人經(jīng)營你公司鋼管多年，在你公司20xx年12月13日進購的'4寸3.75厚鋼管和20xx年4月21日進購的2寸3.5厚的鋼管在交付客戶(寧夏金力源商貿(mào)有限公司)后使用(寧夏宏泰商業(yè)廣場格力中央空調(diào)用)中出現(xiàn)管縫開裂現(xiàn)象，共計17處，給客戶造成停工、返工、被罰款等直接經(jīng)濟損失共計25萬元，現(xiàn)客戶意向你公司提出10萬元賠償。
xx
20xx年xx月xx日
賠償申請書5
xxxx有限公司：
本人是貴公司倉庫部的調(diào)料員xxxx，本人在貴公司工作期間，于20xx年3月25日3點多左右，為了搶救本廠的一箱電器不受貨梯壓壞，反而把自己雙手的手掌都砸碎了（這一部分要具體的寫出地點和事情的經(jīng)過），本廠員工（姓名）馬上把我送進了順德區(qū)和平創(chuàng)傷醫(yī)院，因搶救及時，雙手掌保住了，但（這里要具體描述工傷造成的.身體結果損傷情況，再寫造成的對生話的影響，最后寫對身心的影響。）留下了很大的后遺癥，給我今后的生活帶來了很多的痛苦，工作帶來了嚴重的不便。至今雙手功能還沒有完全恢復正常，左手因傷到神經(jīng)，手腕骨斷，導致手掌手指麻痹，沒力，每當手腕一用力，會痛。右手情況較嚴重，因拇指被砸斷，手背斷了三根骨頭，導致現(xiàn)在大拇指不能彎曲，其他手指不靈活，活動不方便，右手手指不能夠合攏。每當下雨天或天氣稍微涼的時候，手指會輕微刺痛。
貴公司應給予合理賠償。現(xiàn)本人提出如下賠償方案。
現(xiàn)金賠償方案：
1住院治療和出院后門診治療費用共元
2工傷期間的基本工資元
3住院期間家屬的陪護費和相應的交通費共元
4營養(yǎng)費元
5精神損失費元
6……。
7…………
請貴公司7天內(nèi)給我一個合理的答復。
申請人：xxx
申請時間：20xx年xx月xx日
賠償申請書6
賠償請求人：________________，性別：_________民族：_________，_________年_____月_____日出生，住_________市_________區(qū)_________路_________號_________號樓_________號。電話：__________________
賠償義務機關：_________________市_________區(qū)人民檢察院，法定代表人__________，職務檢察長。
請求事項：_________________
1、在侵權行為影響的范圍內(nèi)為請求人消除影響，賠禮道歉，恢復名譽;
2、退還請求人違法劃扣的.個人財產(chǎn)__________________元以及利息。
事實與理由：_________________
_________年_____月_____日，賠償義務機關在偵辦韓__________案件時，以請求人涉嫌詐騙為由進行立案偵查，后將請求人移送到某某市公安局__________分局。_________年_____月，賠償義務機關將請求人的_____________余萬現(xiàn)金劃走。劃走的款項中，包含了請求人合法的個人財產(chǎn)，至今還有_____________元沒有退還。申請人多年來，多次到包括賠償義務機關在內(nèi)的有關部門一再反映，但賠償義務機關一直拒不退還。
請求人認為，賠償義務機關違法辦案，給請求人造成了嚴重的損失。為維護自己合法權益，請求人特提起賠償請求，望賠償義務機關予以支持。
此致
________區(qū)人民檢察院
申請人：_____________
_____________年_____月_____日
賠償申請書7
申請人：_____，性別_____，_____年_____月_____出生，漢族，_______公司職工，住___市____區(qū)__街道__樓__單元__號，電話：_________
被申請人：_____市______有限責任公司
地址：_____市_____區(qū)___街道___號
法定代表人：_____職務：_____
電話：________郵編：_____
申請事項和理由：
申請人______訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結，下達了_____民初字第___號民事判決書，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告_____市______有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給______工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第_____條、_____條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的`債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
賠償申請書8
平羅縣衛(wèi)生局：
本人魏光華20xx年6月26日不慎將“右肱骨內(nèi)髁斯脫性骨折”，住平羅縣中醫(yī)院外二科手術治療期間，平羅縣中醫(yī)院對患者極不負責，錯誤引導患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業(yè)醫(yī)師法》行醫(yī)、治療。
患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權、知情權，外請縣醫(yī)院已被平羅縣衛(wèi)生局停止在平羅縣醫(yī)院手術大夫丁躍華為其做手術，司紅兵大夫在患者不知情的情況下請丁躍華大夫給患者手術已屬違法。
一小塊骨頭五次手術導致患者傷殘
一、受平羅縣衛(wèi)生局委托，由石嘴山市醫(yī)學會做出的醫(yī)療鑒定結論：“根據(jù)《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》第三十五條：“本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任。”
二、受平羅縣鑫源律師事務所委托，由石嘴山市第二人民醫(yī)院司法鑒定中心作出的鑒定結論：“魏光華之傷殘評定為玖級傷殘�！�
申請人請求平羅縣衛(wèi)生局以《民事辦案簡明手冊》第五章醫(yī)療事故的賠償?shù)谒氖邨l之規(guī)定：“雙方當事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑熑螤幾h的應當制作協(xié)議書。
協(xié)議書應當載明雙方當事人的`基本情況和醫(yī)療事故的原因，雙方
當事人共同認定的醫(yī)療事故等級及協(xié)商確定的賠償金額等，并由雙方當事人在協(xié)議書上簽名。”
請求事項：
1、患者即申請人請求平羅縣中醫(yī)院的上級主管部門平羅縣衛(wèi)生局制作賠償協(xié)議書，并陳述醫(yī)療事故的原因。
2、請求平羅縣衛(wèi)生局對平羅縣中醫(yī)院醫(yī)療事故的賠償金額計算標準拿出法律依據(jù)。
3、請求平羅縣中醫(yī)院法定代表在協(xié)議書上簽名蓋章。
申請人：xx
日期：XX年XX月XX日
賠償申請書9
申請執(zhí)行人：
被執(zhí)行人：
申請事項：
一、請求對xx市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。
二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。
事實和理由：
申請人之妻xx因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于________年____月____日入住被申請人處，入院診斷為：
1、腦出血；
2、高血壓病3級極高危組；
3、腦梗死恢復期；
4、顱內(nèi)動脈瘤。
診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于________年____月____日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。
申請執(zhí)行人：
被執(zhí)行人：
日期：
賠償申請書10
申請人：楊某，男，漢族，xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：XXXX，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號，
被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號 。
法定代表人：徐XX。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦xxx9年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術等費用共計xx元。
事實與理由：
申請人于xxx9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，xxx0年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證xx。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近xx元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxx0]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxx2年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【xxx2】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的'合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據(jù)我國法律的相關規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
連云港市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
xxx2年 9月 12日
賠償申請書11
在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛轎車帶領xx去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉xx死亡；xx受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，xx負事故的'全部責任。申請人xx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹xx醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
申請人：尹xx
20xx年12月25日
賠償申請書12
尊敬的xx：
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。
被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx職務：
請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮
申請人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx日
賠償申請書13
申請人：xx(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)
被申請人：xx(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)
請求事項：xx(寫明申請仲裁所要達到的目的')
事實和理由：xx(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)
此致
xx仲裁委員會
申請人：xx(簽名或蓋章)
xx年xx月xx日
賠償申請書14
申請人：
被申請人：
地址：
法定代表人：
一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。
二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金16008元，一次性傷殘就業(yè)補助金___元。
三、請求裁決被申請人為申請人補繳___年3月至___年2月期間的.社會保險；不能補繳的，賠償損失。
四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金18585元。
五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費42990元。
六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資4500元。
申請人郝某某于__年3月入職被申請人四川某某制藥有限公司工作。___年2月11號凌晨3時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經(jīng)鄭州市勞動能力鑒定委員會評定為玖級傷殘。根據(jù)《工傷保險條例》及《河南省工傷保險條例》的規(guī)定，申請人依法應當享有相關工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規(guī)定，為申請人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險；每天工作12個小時，也從未支付過加班費；每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權益。申請人已于___年2月份與被申請人解除勞動合同�，F(xiàn)為維護申請人的合法權益，特提出仲裁申請，望裁如所請！
爭議仲裁委員會
申請人：
日期：
賠償申請書15
申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：_________________公司法人代表：_________________聯(lián)系電話：_________________（公司辦公室負責與你協(xié)商人的電話）
案由：勞動爭議糾紛仲裁請求：________事實與理由：_______（如實陳述從什么時間應聘到公司，什么時間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的.，什么時候做的認定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等最后是現(xiàn)申請人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達成一致，為此，根據(jù)《工傷保險條例》及相關法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。
此致
_____________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
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