【集合】保險理賠申請書
在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界,申請書在現(xiàn)實生活中使用廣泛,寫作層面上,申請書下級向上級的行文方式。我們該怎么寫申請書呢?以下是小編為大家整理的保險理賠申請書,歡迎大家分享。
保險理賠申請書1
尊敬的保險公司:
我是您公司的客戶,持有XX保險公司出具的XX保險的投保人。我在投保期內(nèi)遭受到了一起突發(fā)事件的損失,現(xiàn)向貴公司提出以下保險理賠申請,望能得到貴公司的支持和處理。
一、申請人信息
投保人姓名:XXX
身份證號碼:XXX
聯(lián)系電話:XXX
受益人姓名:XXX
身份證號碼:XXX
聯(lián)系電話:XXX
二、理賠事故信息
1.事故時間:20xx年XX月XX日
2.事故地點(diǎn):XXX
3.案情經(jīng)過:
以上述事故為例:
(1)事故簡述:
我是一位自駕游愛好者,在XX月XX日,我駕駛我的愛車開到了XXX景區(qū)。在我欣賞風(fēng)景的同時,我的車子被停在某一處停車場,突然一名駕駛員駕車撞上了我的愛車,造成了一定的物質(zhì)損失。我在第一時間內(nèi)聯(lián)系我的保險公司,進(jìn)行了現(xiàn)場勘查,并及時進(jìn)行了現(xiàn)場繳費(fèi)。經(jīng)過核實和驗收,保險公司相關(guān)人進(jìn)行了理賠,我的損失得到了有力的補(bǔ)償。
。2)證據(jù)文件
申請人珍藏了相關(guān)的證據(jù)文件,如現(xiàn)場照片、交通事故責(zé)任證明書等。
4.理賠要求
我在此申請理賠金額為XXX元,用于賠償本次事故所造成的車損賠付。
三、其他附加事項
我在此致信貴公司,感謝您們前來調(diào)查此次事故的.相關(guān)細(xì)節(jié),以及認(rèn)真的處理它們。我同時也希望能夠得到您們的支持,使我的損失得到合理的賠付。 另外,由于事故發(fā)生當(dāng)時我嚴(yán)重受傷,情況還需要依據(jù)進(jìn)一步調(diào)查而定,我期待著后續(xù)的進(jìn)一步理賠和解決。
申請人簽名:
日期:
保險理賠申請書2
申請人:xxx有限公司,住所:xxx。聯(lián)系人:xxx,聯(lián)系電話:區(qū)號—66666666。
被申請人:xxx(受傷害職工):xxx,女,19xx年xx月xx日出生,漢族,住址xxx,身份證號碼:xxx,是xx有限公司xx車間xx崗位操作工,聯(lián)系電話xxx。
請求事項
請求依法認(rèn)定被申請人:xxxxxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人:xxxxxx是xxx有限公司職工,于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司,在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22時左右,因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異常滑動未停止到有效位置,造成申請人:xxxxxx右手拇指壓傷工作事故,致使申請人:xxx右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人:xxx受傷后,在xx省人民醫(yī)院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定,被申請人:xxx的受傷屬于工傷,現(xiàn)向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人:xxxxxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
保險理賠申請書3
xx市社會保險基金結(jié)算中心:
xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于xx市住建委的二級建筑施工企業(yè),目前公司的安全生產(chǎn)許可證于xx月xx日到期,需辦理延期手續(xù),延期材料中有一項要求達(dá)到150人工傷保險的指標(biāo)性條件,如沒有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料,我公司所屬的`全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面,特別是xx年市屬的重點(diǎn)工程,這樣勢必會給各級領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會的不安定,為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運(yùn)轉(zhuǎn),確保市屬項目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定,我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準(zhǔn)為感!
xx市xx建筑工程公司
xx年xx月xx日
保險理賠申請書4
住院醫(yī)療
意外醫(yī)療
門診醫(yī)療
住院津貼
身故
殘疾
重大疾病
其它
被保險人
姓名性別年齡身份證號碼單位名稱大連海事大學(xué)職業(yè)學(xué)生事故經(jīng)過事故日期原因地點(diǎn)現(xiàn)狀康復(fù)事故是否已通知本公司x是請注明日期:年月日否事故經(jīng)過(申請人詳細(xì)填寫)說明基本經(jīng)過,不要出現(xiàn)之前有過類似病因的說明,例如:“之前就得了闌尾炎很久,但一直沒有做手術(shù),這次發(fā)病比較嚴(yán)重,做了切除手術(shù)”應(yīng)寫為“急性發(fā)作闌尾炎,做了切除手術(shù)”。事故是否報公安/交警/勞動衛(wèi)生部門處理x是(請附材料)否事故者如身故,是否已檢驗死因x是(請附材料)x否目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社;虻谌叩慕o付及補(bǔ)償,x是x否
若是,請具體說明:申請人姓名聯(lián)系電話XXX與被保險人關(guān)系x配偶本人
x父母/子女x監(jiān)護(hù)人理賠通知送達(dá)地址XXX郵編116026如屬保險責(zé)任,保險金領(lǐng)取方式:
√1、銀行轉(zhuǎn)賬
2、委托(單位/個人)
3、自領(lǐng)開戶銀行中國銀行戶名(限申請者本人)賬號鄭重聲明:
1、本人保證在理賠申請書上所填寫內(nèi)容詳盡確實;
2、本人同意任何單位或個人可向我公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、賬單、司法證明資料等);
3、本人同意自行負(fù)責(zé)因賬號提供錯誤導(dǎo)致劃賬不成功的后果;
4、本人同意承擔(dān)因報案通知延遲致使本次事故保險責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。
5、本人所提供的.全部個人資料,僅限于我公司及其認(rèn)為業(yè)務(wù)必要而委托的第三方為本人提供高質(zhì)量的客戶服務(wù)及推薦產(chǎn)品之用。我公司及必要第三方對本人的個人信息負(fù)有保密義務(wù)。
申請人簽字:
投保單位證明:
投保單位簽章:
20xx年xx月xx日
保險理賠申請書5
申請人:_________有限公司,住所:_________。聯(lián)系人:_________,聯(lián)系電話:___。
被申請人:_________(受傷害職工):_________,___,_______年___月___日出生,漢族,住址_________,身份證號碼:_________,是______有限公司______車間______崗位操作工,聯(lián)系電話_________。
請求事項
請求依法認(rèn)定被申請人:__________________在___年___月___日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人:__________________是_________有限公司職工,于___年___月___日進(jìn)入公司,在______車間操作工崗位工作。在___年___月___日上晚班___時左右,因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異常滑動未停止到有效位置,造成申請人:__________________右手拇指壓傷工作事故,致使申請人:_________右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人:_________受傷后,在______省人民醫(yī)院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)_________元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定,被申請人:_________的受傷屬于工傷,現(xiàn)向______省人力資源和社會保障廳對被申請人:__________________右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人:_________
___年___月___日
保險理賠申請書6
法定代表人王xxx,該社主任。
被申請人河南省xxx縣國家稅務(wù)局。住所地:xxx縣人民路東段。
法定代表人李xxx,該局局長。
申請事項
1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強(qiáng)制措施;
2、退還扣繳的全部款項,并賠償相應(yīng)的'利息損失。
事實與理由
被申請人河南省xxx縣國家稅務(wù)局下屬單位河南省xxx縣稅務(wù)稽查局于20xx年6月22日作出了寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》(以下簡稱“決定書”)。20xx年11月24日,河南省xxx縣稅務(wù)稽查局通過中國農(nóng)業(yè)銀行xxx縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金22082.81元。
1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人20xx年度納稅情況檢查后,在沒有依法送達(dá)《稅務(wù)行政處罰事項告知書》的情況下,就作出處理決定書,非法剝奪了申請人依法享有的陳述權(quán)和申辯權(quán);申請人是在聯(lián)社看到該決定書的,該決定書沒有依法向申請人送達(dá),剝奪了申請人法定的行政復(fù)議權(quán)和起訴權(quán),嚴(yán)重違反了法定程序。
2、決定書認(rèn)定事實不清。申請人20xx年12月底各項貸款余額為38759822.84元,減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為38414237.84元,依財商字(1998)302號文規(guī)定,按1%的比例可提384142.38元,減去上年底呆帳準(zhǔn)備金余額271143.31元,20xx年度應(yīng)提為112999.07元,實提154420.00元,多提41420.93元,稅前已自行調(diào)整54670.94元,實際少提13250.01元,而不是決定書認(rèn)定的多提99749.06元,決定書所寫的70612.78元(后來經(jīng)聯(lián)社據(jù)理據(jù)法辯解,重新核定為65834.38元,但沒有變更稅務(wù)文書),沒有任何事實根據(jù),不應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳稅款32917.19元,更不應(yīng)該繳納所謂的滯納金22082.81元。
3、扣繳行政強(qiáng)制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達(dá)《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》,在《稅收通用繳款書》規(guī)定限繳日期到期之前,在扣繳手續(xù)不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下,直接從申請人開戶行扣劃,不符合法律關(guān)于扣繳稅款的程序規(guī)定。
4、行政處罰主體資格違法!抖愂照鞴芊ā访鞔_規(guī)定,稅務(wù)機(jī)關(guān)是指稅務(wù)局、稅務(wù)分局和稅務(wù)所,不包括稅務(wù)稽查局,雖然稅務(wù)總局確認(rèn)稅務(wù)稽查局有行政執(zhí)法資格,但法律法規(guī)卻沒有授予稅務(wù)稽查局行政處罰權(quán),以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》,是明顯的行政越權(quán)行為。
綜上所述,被申請人處理決定違反法定程序,認(rèn)定事實不清,扣繳行政強(qiáng)制措施依據(jù)違法、程序違法,超越法定授權(quán),申請人特依據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》的有關(guān)規(guī)定提出復(fù)議申請,請貴局本著“以事實為根據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩”的原則,依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強(qiáng)制措施,維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
河南省xxx市國家稅務(wù)局
申請人:
20xx年xx月xx日
保險理賠申請書7
申請人:xxx有限公司,住所:xxx。聯(lián)系人:xxx,聯(lián)系電話:區(qū)號—xxxxxxx。
被申請人:xxx(受傷害職工):xxx,女,19xx年xx月xx日出生,漢族,住址xxx,身份證號碼:xxx,是xx有限公司xx車間xx崗位操作工,聯(lián)系電話xxx。
請求事項
請求依法認(rèn)定被申請人:xxxxxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人:xxx是xxx有限公司職工,于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司,在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22時左右,因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異;瑒游赐V沟接行恢,造成申請人:xxx右手拇指壓傷工作事故,致使申請人:xxx右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人:xxx受傷后,在xx省人民醫(yī)院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定,被申請人:xxx的受傷屬于工傷,現(xiàn)向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人:xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
保險理賠申請書8
被申請人:施__,女,彝族,19__年12月25日生,云南省大理州漾濞縣人,住漾濞縣漾江鎮(zhèn)普坪村二郎坡社,農(nóng)民,身份證號________。
請求事項:請求強(qiáng)制被申請人賠償給申請人因___死亡產(chǎn)生的喪葬費(fèi)、死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)等共計80000.00元。
申請執(zhí)行依據(jù):
漾濞縣人民法院(201_)漾法民初字第__號民事調(diào)解書。
事實與理由:
申請人與被申請人因___生命權(quán)糾紛一案,經(jīng)漾濞縣人民法院201_年5月21日開庭審理,案件受理過程中,法庭對雙方成功調(diào)解,遂于當(dāng)天作出(201_)漾法民初字第__號民事調(diào)解書,調(diào)解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因___死亡產(chǎn)生的喪葬費(fèi)、死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)等共計80000.00元,此款限于201_年6月21日之前一次付清。
目前,該(201_)漾法民初字第__號民事調(diào)解書已發(fā)生法律效力,調(diào)解書確定的'執(zhí)行期限已經(jīng)過去近一個月,但被申請人未履行調(diào)解書中規(guī)定應(yīng)盡的.義務(wù)。為此,申請人根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定,特向貴院申請執(zhí)行,以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此呈
漾濞縣人民法院
申請人:楊__
201_年07月18日
保險理賠申請書9
x保險公司:
我叫xx,年齡X歲,所在學(xué)校xx 。20xx年X月X日X時,在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委,現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xX元,因我辦理貴司保險,(保險單號xx,保險名xx,)特提出理賠申請,望予以接納辦理。
此致
敬禮!
申請人:xx
20xx年xx月xx日
保險理賠申請書10
聯(lián)系電話:xxxx
被申請人:xx市烹飪?婆嘤(xùn)學(xué)校,地址:xx市xx路xx號,代表人:xx,該學(xué)校校長。聯(lián)系電話:xxxxxxxx。
申請人與被申請人因勞動爭議一案,經(jīng)xx省xx市中級法院(20xxx)xx市中法民一終字第xxxx號民事判決書已審理終結(jié),現(xiàn)本判決給雙方當(dāng)事均已送達(dá),并發(fā)生法律效力,但被申請人拒不履行判決義務(wù),現(xiàn)依法請求強(qiáng)制執(zhí)行。
執(zhí)行請求
一、依法強(qiáng)制被申請人支付申請人雙倍工資xxxxxx元;
二、依法強(qiáng)制被申請人支付申請人會費(fèi)xxxx元;
三、依法強(qiáng)制被申請人為申請人補(bǔ)交xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的社會養(yǎng)老保險費(fèi),具體繳費(fèi)辦法和數(shù)額按照相關(guān)法律規(guī)定由養(yǎng)老保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定。
四、依法強(qiáng)制被申請人支付本案的受理費(fèi)10元。
此致
xx市xx區(qū)人民法院
申請執(zhí)行人:xxxx
20xx年2月xx日
保險理賠申請書11
XXX保險公司:
我叫XXX,男,身份證號碼是:XXXXXXXXX系XX縣XX鎮(zhèn)XX村五組村民,是XX中學(xué)九年級學(xué)生XXX(男,身份證號碼是:XXXXXXXXX,XXX年XX月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險的父親,被保險人XXX在XXX醫(yī)院被確診患XXX病,經(jīng)多方醫(yī)治無效,于XXX年×月XX日死亡。
今委托被保險人XXX的母親XXX,女,系XX縣XXX鎮(zhèn)XXX村五組村民,身份證號碼:XXXXXXXXX,辦理被保險人XXX的.保險理賠事宜,特提出理賠申請望予以接納辦理
此致
申請人:XXX
保險理賠申請書12
申請賠償人:______,男,___年___月___日出生,漢族。住______省______市______街道辦事處______號。身份證號:___________,電話:___________。
被申請賠償義務(wù)機(jī)關(guān):____________,法定代表人:______。
事實和理由:
20__年,南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”,后改名“市民中心”。同時,對福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用,村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機(jī)井也在征用范圍內(nèi)。(該機(jī)井是村民吳清島自費(fèi)雇傭地質(zhì)勘測隊工人對水源處進(jìn)行挖鉆形成機(jī)井,并購買電機(jī)等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。)20_____年6月間,由于征地需要,該機(jī)井被征用,福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機(jī)井補(bǔ)償事宜。經(jīng)協(xié)商,雙方同意村委會對吳清島被征用的機(jī)井補(bǔ)償人民幣9000元,并當(dāng)場擬立補(bǔ)償協(xié)議書一份,吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。
20_____年8月間至20_____年1月間,福溪村村委會要征用吳清島的房屋,遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓(xùn)吳清島,偽造材料向南安市公安機(jī)關(guān)報案,舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20_____年7月28日,吳清島被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)行帶走并進(jìn)行刑事拘留,理由是吳清島于20__年向福溪村村委會敲詐勒索了機(jī)井補(bǔ)償款9000元。事實上20_____年吳清島領(lǐng)取的9000元是村委會與吳清島協(xié)商后自愿做出的機(jī)井征用補(bǔ)償款,協(xié)商當(dāng)日,吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場,并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。
申請事項:
南安市公安局于20_____年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進(jìn)行錯誤刑事拘留于南安市看所守,并于20_____年8月5日至20_____年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致吳清島失去人身自由的權(quán)利,無法參與社會日常事務(wù)工作,讓吳清島一家失去主要的經(jīng)濟(jì)來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來了巨大的`經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害!根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請求人及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)第六條,受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對本案賠償事實,吳清島為本案受害公民,有權(quán)向南安市公安局申請賠償。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款,對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的,受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。
吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日(每日拘留24小時),因國家法定工作時間為每日8小時,故每拘留一日應(yīng)按三日計算共24日,以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日,兩者共計385日。根據(jù)《國家賠償法》,南安市公安局(賠償義務(wù)機(jī)關(guān))應(yīng)予正視事實,賠償吳清島誤工損失費(fèi)每天162.25元/日__385日(共62466元),賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元,名譽(yù)損失費(fèi)5萬元,南安市公安局應(yīng)予賠償吳清島總計212466元。
此致
南安市公安局
申請人:______
_____年__月__日
保險理賠申請書13
被申請人: __,女,彝族,19__年12月25日生,云南省大理州_縣人,住_縣漾江鎮(zhèn)普坪村二郎坡社,農(nóng)民,身份證號________。
請求事項:請求強(qiáng)制被申請人賠償給申請人因___死亡產(chǎn)生的喪葬費(fèi)、死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)等共計80000.00元。
申請執(zhí)行依據(jù):
_縣人民法院(20_)漾法民初字第__號民事調(diào)解書。
事實與理由:
申請人與被申請人因___生命權(quán)糾紛一案,經(jīng)_縣人民法院20_年5月21日開庭審理,案件受理過程中,法庭對雙方成功調(diào)解,遂于當(dāng)天作出(20_)漾法民初字第__號民事調(diào)解書,調(diào)解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因___死亡產(chǎn)生的'喪葬費(fèi)、死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)等共計80000.00元,此款限于20_年6月21日之前一次付清。
目前,該(20_)漾法民初字第__號民事調(diào)解書已發(fā)生法律效力,調(diào)解書確定的執(zhí)行期限已經(jīng)過去近一個月,但被申請人未履行調(diào)解書中規(guī)定應(yīng)盡的義務(wù)。為此,申請人根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定,特向貴院申請執(zhí)行,以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此呈
_縣人民法院
申請人: __
20_年_月_日
保險理賠申請書14
中國平安保險公司:
我是20xx單位,名叫xxx,本學(xué)年參加了貴公司的xxx(險種)保險。
20xx年xx月xx日,我因xx,
(傷勢程度見附件1:《病歷》,住院治療,住院及治療費(fèi)用共計:20xx元
(有關(guān)費(fèi)用見附件2:《發(fā)票》),望貴公司接報告后,進(jìn)行核實并按有關(guān)合同要求予以理賠。
申請人:xxx
xx年xx月xx日
保險理賠申請書15
申請人:xxx,男,生于xxxx年xx月xx日,漢族,初中文化,x縣x鎮(zhèn)x村x組人,居民身份證號xxxx,現(xiàn)長期居住在樓西x單元x室,電話xxx
務(wù)工單位:xxx有限公司。
法定代表人:xxx,電話xxxx
組織機(jī)構(gòu)代碼證:xxx
工地住所地:xxx
申請請求:
請洋縣人力資源和社會保障局,依據(jù)申請人:xxx的請求,依法對申請人:xxx受傷認(rèn)定為工傷。
申請的事實和理由:
申請人:xxx于年月日和務(wù)工單位樹堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動合同兩年,在該單位務(wù)工,崗位為銷售大米,每月工資3400元。20xx年5月28日申請人:xxx受務(wù)工單位的派遣,座單位雇傭的所有的陜號貨車?yán)\(yùn)大米到安康市去銷售,車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜號車主駕駛的`車相撞,發(fā)生交通事故,致申請人:xxx受傷,申請人:xxx在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院,其傷被診斷為:
1、頸Z椎體、左側(cè)橫突及右側(cè)椎板骨折。
2、右側(cè)肩胛骨骨折。
3、右側(cè)鎖骨骨折。
4、閉合性胸部損傷。
5、右肘部皮膚擦挫傷。
6、肋骨骨折(右1—7肋,左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。
該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊于20xx年6月18日向申請人:xxx及駕駛員,駕駛員送達(dá)了(20xx)年第126號道路交通事故認(rèn)定書,認(rèn)定負(fù)責(zé)主要責(zé)任,負(fù)責(zé)次要責(zé)任。申請人:xxx不負(fù)責(zé)事故責(zé)任。呂新杰不服該認(rèn)定,申請安康市交警支隊復(fù)核,安康市交警支隊于20xx年7月31日向送達(dá)了書面復(fù)核結(jié)論為《維護(hù)原辦案單位作出的責(zé)任認(rèn)定》126號認(rèn)定書生效。申請人:xxx的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后,該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫(yī)學(xué)司法鑒定意見書顯示《被鑒定人多發(fā)性肋骨骨折(右1—7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級評定為捌級,右鎖骨骨折,右側(cè)肩胛骨骨折,現(xiàn)右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內(nèi)固定(手術(shù))治療費(fèi)用評估為6000元,住院天數(shù)為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內(nèi)固定取除(手術(shù))治療費(fèi)用評估為7000元,住院天數(shù)為20天。
該交通事故申請人:xxx已向安康市鐵路運(yùn)輸法院起訴,該院以(20xx)判決書,確定了及車輛所投保的中華聯(lián)合保險公司安康市支公司,各自應(yīng)承擔(dān)的理賠責(zé)任,現(xiàn)已兌現(xiàn)結(jié)案。
申請人:xxx現(xiàn)已成半殘廢之人,申請人:xxx是給務(wù)工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車禍,依據(jù)國務(wù)院(20xx年4月27日國務(wù)院令第375號分布的根據(jù)20xx年12月20日《國務(wù)院關(guān)于修改(工傷保險條例)的決定》修訂)生效的保險條例第14條第(五)項認(rèn)定工傷的法律規(guī)定。申請人:xxx此次受單位,因工外出期間,由于工作原因受到的傷害后果,應(yīng)認(rèn)定為是工傷性質(zhì)。
在申請人:xxx和務(wù)工單位就賠償事宜商處無果的前提下,申請人:xxx特向貴局申請,請求對申請人:xxx受傷致殘的情況給以工傷認(rèn)定,保護(hù)務(wù)工者,勞動者的合法權(quán)益為盼。
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
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