（實(shí)用）醫(yī)療保險(xiǎn)論文15篇
現(xiàn)如今，大家總免不了要接觸或使用論文吧，論文寫(xiě)作的過(guò)程是人們獲得直接經(jīng)驗(yàn)的過(guò)程。你所見(jiàn)過(guò)的論文是什么樣的呢？以下是小編整理的醫(yī)療保險(xiǎn)論文，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文1
摘要：農(nóng)村合作醫(yī)療是國(guó)家為了緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧現(xiàn)狀的必要措施，保障農(nóng)民享有充分的衛(wèi)生服務(wù)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分，主要采取政府適度補(bǔ)貼、居民個(gè)人繳費(fèi)的方式為城鎮(zhèn)居民提供需求的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。本文在總結(jié)以往經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)的分析了新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合中信息系統(tǒng)整合技術(shù)路線，并通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研和對(duì)比的研究方法提出了新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合中信息系統(tǒng)整合技術(shù)路線，希望可以為全面啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合信息系統(tǒng)的投入使用奠定良好的基礎(chǔ)。
關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合；信息系統(tǒng)整合技術(shù)路線
一、引言
為了切實(shí)保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的功能和作用，真正體現(xiàn)國(guó)家醫(yī)療政策的優(yōu)越性，必須建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)管理息息系統(tǒng)加快農(nóng)村和城鎮(zhèn)醫(yī)保精細(xì)化管理的步伐，切實(shí)保證醫(yī)保業(yè)務(wù)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。在全面探討和分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)以及新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)保業(yè)務(wù)提供充足的條件，以確保城鎮(zhèn)居民以及農(nóng)村居民的基本醫(yī)療需求。
二、結(jié)合實(shí)例制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合中信息系統(tǒng)整合技術(shù)路線
1.研究方法
本文采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研與對(duì)比研究相結(jié)合的方法對(duì)某城市的醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)情況進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，并將該城市的新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理系統(tǒng)的研究和應(yīng)用情況進(jìn)行對(duì)比分析，最后總結(jié)出該城市居民醫(yī)保在并入新農(nóng)合制度后醫(yī)保信息系統(tǒng)整合的技術(shù)路線。然后再結(jié)合醫(yī)保整合的政策背景，系統(tǒng)的分析農(nóng)村以及城鎮(zhèn)這兩種醫(yī)保信息系統(tǒng)的優(yōu)缺點(diǎn)，最終確定最佳的應(yīng)用系統(tǒng)功能框架，進(jìn)而確定最佳的信息系統(tǒng)整合技術(shù)路線。
2.關(guān)鍵問(wèn)題處理
(1)參保信息管理雖然城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并入了新農(nóng)合統(tǒng)一管理中，但是大部分沒(méi)有統(tǒng)籌的地區(qū)仍然采用原有的工作模式，獲取城鎮(zhèn)居民的各種醫(yī)療信息。而將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合在統(tǒng)一的信息系統(tǒng)中進(jìn)行有效的管理，不僅可以同時(shí)滿足新農(nóng)合以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的需求，同時(shí)可以在系統(tǒng)中快速識(shí)別出農(nóng)村居民以及城鎮(zhèn)居民的'兩種人員身份，并對(duì)參與管理信息建設(shè)的人員屬性進(jìn)行分類(lèi)管理。(2)個(gè)人年度補(bǔ)償信息處理由于城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不同，補(bǔ)償?shù)慕痤~也不盡相同，如果依照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)將很難實(shí)現(xiàn)二者的有效管理，而整合后的信息管理系統(tǒng)可以將城鎮(zhèn)居民以及農(nóng)村居民的個(gè)人年度醫(yī)保資金的使用信息情況進(jìn)行有效的采集，并充分的考慮城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的切身利益，根據(jù)不同的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)的管理城鎮(zhèn)居民以及農(nóng)村居民的個(gè)人年度補(bǔ)償信息。即使是在重新采集各種信息時(shí)，整合后的信息管理系統(tǒng)仍然可以確保城鎮(zhèn)居民年度補(bǔ)償信息以及農(nóng)村居民年度補(bǔ)償信息的完整性和準(zhǔn)確性。(3)醫(yī)保資金處理由于城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的醫(yī)保籌資時(shí)間不同，城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；I資的時(shí)間為每年的9月份，而農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資時(shí)間為每年的12月份，農(nóng)民在來(lái)年的1-12月份享受補(bǔ)償。由此可見(jiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資與農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償存在時(shí)間交叉。應(yīng)合理的安排二者的籌資與享受補(bǔ)償?shù)臅r(shí)間。
三、系統(tǒng)整合成效
該城市在進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理系統(tǒng)進(jìn)行有效整合和優(yōu)化后，將其投入到實(shí)際的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，整合后的信息管理可以切實(shí)滿足新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息管理的需要，該系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，能夠確保醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)的質(zhì)量和效率。同時(shí)該系統(tǒng)一經(jīng)推廣使用便得到了廣大群眾的接受和認(rèn)可，避免了大面積退換就診卡等現(xiàn)象的發(fā)生，最大限度的降低資源的耗損程度，節(jié)約了信息管理成本。此外，醫(yī)院工作人員利用整合后的信息管理系統(tǒng)能夠準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)出城鎮(zhèn)居民以及農(nóng)村居民的參保和補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)信息數(shù)據(jù)，縮短了信息采集于管理的時(shí)間，降低了工作難度，同時(shí)提高了工作效率。實(shí)現(xiàn)證明整合后的信息管理系統(tǒng)具有良好的經(jīng)濟(jì)合和社會(huì)效益，應(yīng)該加大對(duì)其推廣力度。
四、結(jié)語(yǔ)
基于新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合信息管理系統(tǒng)是順應(yīng)國(guó)家醫(yī)療改革的必然，同時(shí)也是惠及民生的重要舉措，各級(jí)政府以及相關(guān)部門(mén)應(yīng)該繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)此方面的研究和探討工作，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，對(duì)該系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化和改進(jìn)，以提高其運(yùn)行穩(wěn)定性，切實(shí)確保人民合法利益，并為國(guó)家醫(yī)療體制改革奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
參考文獻(xiàn)：
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醫(yī)療保險(xiǎn)論文2
【摘要】目前，全民醫(yī)保在我國(guó)順利推行，各定點(diǎn)醫(yī)療單位都建立了較為規(guī)范的醫(yī)保管理體系。在全民醫(yī)保的大環(huán)境下，為了深化落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，不斷推進(jìn)新醫(yī)改的進(jìn)程，加大醫(yī)院醫(yī)保管理工作就變得尤為重要。醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作是醫(yī)院管理工作的一部分，在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，加強(qiáng)醫(yī)保辦環(huán)節(jié)的控制，能夠保障醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利實(shí)施，合理控制參�；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用，維護(hù)參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益。本文結(jié)合工作實(shí)踐，主要探討了醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的管理機(jī)制、團(tuán)隊(duì)和人員結(jié)構(gòu)、溝通協(xié)調(diào)能力、醫(yī)院信息化系統(tǒng)等幾個(gè)重要環(huán)節(jié)。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)管理；重要環(huán)節(jié)
醫(yī)療保險(xiǎn)工作不僅是醫(yī)院管理工作中的重要組成部分，也是我國(guó)醫(yī)療體制改革工作的重中之重。醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重要實(shí)踐者，醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的好壞，不僅關(guān)系著參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益，而且關(guān)系到醫(yī)�；鸬暮侠碇С�。在全民醫(yī)保的大環(huán)境之下，醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作面臨著更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)保辦是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的主體，醫(yī)保管理涉及了醫(yī)療費(fèi)用管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療病歷管理、醫(yī)療服務(wù)管理等多個(gè)方面的工作[1]。要做好醫(yī)院的醫(yī)保管理工作，首先要建立健全我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制，其次是建立良好的工作團(tuán)隊(duì)和人才結(jié)構(gòu)，最后要做好醫(yī)院的信息化管理工作。
1。醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)醫(yī)院的影響
1。1醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)更加劇烈，醫(yī)療市場(chǎng)比例發(fā)生變化
在新醫(yī)改的.要求下，要求要做到“病有所醫(yī)”，這就使得越來(lái)越多的自費(fèi)患者逐步轉(zhuǎn)向醫(yī)療保險(xiǎn)患者，改變了傳統(tǒng)醫(yī)療市場(chǎng)的比例。由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，各個(gè)地區(qū)報(bào)銷(xiāo)比例也有所差異，醫(yī)院原有的市場(chǎng)比例將受到影響。新的醫(yī)保政策下，參保人員可根據(jù)自身需要，自主去定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)治，這在一定程度上推動(dòng)了醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)的調(diào)整和醫(yī)院的重組，參保病人將被分散，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)更加劇烈。
1。2醫(yī)院收入受到影響
在醫(yī)保政策的實(shí)施下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)醫(yī)院投入與之前基本平衡，而政府加大了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入和補(bǔ)償干預(yù)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)置了支付封頂線，醫(yī)院對(duì)醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用要控制在醫(yī)�；鹬Ц斗秶鷥�(nèi)，不能超出標(biāo)準(zhǔn)，這就使得醫(yī)院的盈利空間受到限制。新醫(yī)改要求完善支付制度，探索按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等多種支付方式[2]，這就使得完全自費(fèi)的患者在逐漸減少，醫(yī)院的收入受到明顯的影響。
1。3社會(huì)加大了對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督和控制
由于醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要踐行者，這就使得醫(yī)院成為醫(yī)保管理工作的主要監(jiān)控對(duì)象。醫(yī)保管理部門(mén)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督工作，重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)行為、收費(fèi)管理、醫(yī)療規(guī)范等活動(dòng)。主要表現(xiàn)為：加大審查醫(yī)院及其醫(yī)療項(xiàng)目的服務(wù)資格；加大監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)院的檢查、費(fèi)用支付、結(jié)算審核、總額預(yù)算等；完善和公示結(jié)算管理信息等。
1。4加大了醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理的難度
受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響，各地的醫(yī)保政策有所不同，報(bào)銷(xiāo)比例、管理辦法、結(jié)算方式均有所差異，這就使得醫(yī)保政策顯得非常復(fù)雜[3]。由于醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的審查滯后，若醫(yī)院在醫(yī)保操作過(guò)程中存在違規(guī)行為，醫(yī)院除受到批評(píng)、扣除違規(guī)費(fèi)用外，還會(huì)被取消醫(yī)保定點(diǎn)資格，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作同時(shí)涉及醫(yī)院、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、參�；颊呷剑侨嚼娴募宵c(diǎn)，這在一定程度上加大了醫(yī)保管理工作的難度。
2。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中的幾個(gè)重要環(huán)節(jié)
2。1建立健全醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制，責(zé)任到人
醫(yī)院的醫(yī)保管理工作涉及很多方面，如：醫(yī)療質(zhì)量管理、費(fèi)用控制分析、病歷管理、政策咨詢(xún)等，在醫(yī)保管理工作中，涉及多個(gè)科室，這就需要科室之間分工明確、相互協(xié)作。建立健全領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，加大領(lǐng)導(dǎo)對(duì)各部門(mén)的統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)作用，能有效的整合各方資源，簡(jiǎn)化工作流程，提高各部門(mén)的工作效率。
2。2建立良好的醫(yī)保團(tuán)隊(duì)，培養(yǎng)醫(yī)保人才隊(duì)伍
醫(yī)院的醫(yī)保管理工作一般涉及內(nèi)容多，醫(yī)保辦的主要工作有，辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、工傷生育保險(xiǎn)病人的結(jié)算等工作，這些工作之間相關(guān)性較大，不僅需要從業(yè)人員有較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，也需要有良好的合作能力。這就需要我們?cè)诮⑨t(yī)保團(tuán)隊(duì)時(shí)，充分考慮到從業(yè)人員的專(zhuān)業(yè)、學(xué)歷、能力等要素，同時(shí)也要做好醫(yī)保人員的儲(chǔ)備工作，及時(shí)補(bǔ)充醫(yī)保團(tuán)隊(duì)。
2。3規(guī)范醫(yī)保流程，加大利益方之間的溝通
醫(yī)院是醫(yī)保管理部門(mén)、醫(yī)院、參保人員的集合點(diǎn)，也是三方利益的主體，更是連接三方業(yè)務(wù)的橋梁。醫(yī)院在醫(yī)保管理過(guò)程當(dāng)中，既是醫(yī)保政策的傳達(dá)者，也是醫(yī)保問(wèn)題和建議的輸送者[4]。醫(yī)院要通過(guò)海報(bào)、通知、窗口咨詢(xún)等宣傳醫(yī)保政策，確�；颊呒皶r(shí)了解新的醫(yī)保政策，是醫(yī)保政策的傳達(dá)者；另外，醫(yī)院需整理和收集醫(yī)保管理工作中實(shí)際遇到的問(wèn)題和建議，將其反饋至醫(yī)保中心，是醫(yī)保問(wèn)題和建議的輸送者。
2。4建立高效的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)信息化系統(tǒng)
醫(yī)院醫(yī)保管理中，醫(yī)生要及時(shí)了解病人的花費(fèi)情況。已經(jīng)花費(fèi)了多少，余額多少，醫(yī)保辦要對(duì)病人的發(fā)生費(fèi)用和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況做以實(shí)時(shí)掌握。比如，病房可以使用醫(yī)院信息化系統(tǒng)，將病人劃分為出院病人和在床病人，方便醫(yī)生查看病人在院的發(fā)生費(fèi)用和報(bào)銷(xiāo)比例以及整個(gè)科室的醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)情況，根據(jù)這些數(shù)據(jù)，可以有效的控制和調(diào)配使用醫(yī)�；�。通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)進(jìn)行辦公，可規(guī)范醫(yī)保管理的流程，加快醫(yī)保管理工作的效率，使醫(yī)保管理工作更加制度化、有序化。
參考文獻(xiàn)
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作者：周妍
單位：武漢市中醫(yī)醫(yī)院
醫(yī)療保險(xiǎn)論文3
［摘要］現(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)迅速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展不僅能夠促進(jìn)民生事業(yè)的發(fā)展，同時(shí)對(duì)轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展的方式也具有十分積極的意義。在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，醫(yī)療保險(xiǎn)也是非常重要的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療衛(wèi)生改革中占據(jù)著核心地位。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行結(jié)構(gòu)優(yōu)化，健全我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，讓醫(yī)療保險(xiǎn)能夠覆蓋城鄉(xiāng)，對(duì)于實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展有著十分重要的意義。這需要通過(guò)多種形式的保險(xiǎn)制度來(lái)維持保險(xiǎn)市場(chǎng)的平衡和穩(wěn)定。文章探討了我國(guó)現(xiàn)階段的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，并對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的結(jié)構(gòu)優(yōu)化提出了建議。
［關(guān)鍵詞］醫(yī)療保險(xiǎn)制度;經(jīng)濟(jì)社會(huì)效應(yīng);結(jié)構(gòu)優(yōu)化
近幾十年來(lái)我國(guó)的經(jīng)濟(jì)得到了快速的發(fā)展，人們的生活水平有了明顯的提高，人們漸漸開(kāi)始關(guān)心民生問(wèn)題和社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展問(wèn)題，社會(huì)發(fā)展的目的也由原來(lái)的提高人們生活水平變成了提高人們生活質(zhì)量。如何提高人們生活質(zhì)量，社會(huì)將來(lái)的發(fā)展方向是什么成為當(dāng)前領(lǐng)導(dǎo)人關(guān)注的問(wèn)題。在經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的今天，經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)方面的挑戰(zhàn)不斷出現(xiàn)，需求結(jié)構(gòu)是經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整的核心�，F(xiàn)階段，居民消費(fèi)需求、政府投資需求以及外部需求都在急速下滑，因此，調(diào)整需求結(jié)構(gòu)才能從根本上轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)方式，使問(wèn)題得到解決。而醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不完善是長(zhǎng)期以來(lái)困擾人們的問(wèn)題，因此，進(jìn)行醫(yī)療體制改革勢(shì)在必行。
1國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效應(yīng)分析
我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)制度起步較晚，因此在醫(yī)療保險(xiǎn)方面許多西方國(guó)家的制度較我國(guó)而言也更加完善，以下就德國(guó)和英國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行分析，說(shuō)明醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。
1.1德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度
德國(guó)是社會(huì)保險(xiǎn)制度最成熟的國(guó)家之一，其醫(yī)療保險(xiǎn)制度也十分具有代表性。德國(guó)的保險(xiǎn)制度可以追溯到一百多年前，相較其他國(guó)家，德國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)開(kāi)始得比較早。最早提出關(guān)注工人疾病方面的保險(xiǎn)問(wèn)題的是一位叫俾斯麥的德國(guó)人，他建議，可以采用強(qiáng)制性保險(xiǎn)的方式來(lái)解決工人群體的疾病治療問(wèn)題。之后德國(guó)通過(guò)立法確認(rèn)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的誕生，由《職員保險(xiǎn)法》和《工人疾病保險(xiǎn)法》共同構(gòu)成德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律基礎(chǔ)，形成醫(yī)療保險(xiǎn)制度。之后又推行了《社會(huì)法典》，對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)制度的法律進(jìn)行進(jìn)一步完善�，F(xiàn)如今，德國(guó)已經(jīng)形成完整的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為居民的疾病治療提供了有效的保障。
1.2英國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度
英國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度采取的是公費(fèi)醫(yī)療的方式，醫(yī)院是由政府出資設(shè)立的，采用公費(fèi)醫(yī)療的方式來(lái)保障人們的醫(yī)療問(wèn)題。除此之外，公費(fèi)醫(yī)療還為老人和小孩提供許多其他服務(wù)，例如上門(mén)服務(wù)之類(lèi)的，極大地方便了人們的生活。英國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療制度已經(jīng)十分完善，居民的醫(yī)療問(wèn)題有著有效的保障，因此，英國(guó)雖然也有部分商業(yè)保險(xiǎn)，但只是起到輔助補(bǔ)充的作用。
2我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益
我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)在主要有三種形式:第一種是企業(yè)職工購(gòu)買(mǎi)的勞保醫(yī)療，這部分醫(yī)療保險(xiǎn)是由企業(yè)與職工共同購(gòu)買(mǎi)，按照員工的工資水平，參照一定比例進(jìn)行購(gòu)買(mǎi)，是對(duì)企業(yè)職工疾病治療方面的有效保障;第二種是適用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度，公費(fèi)醫(yī)療制度的歷史較長(zhǎng)，其受益人包含機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員、軍人以及高校學(xué)生。費(fèi)用由國(guó)家預(yù)算進(jìn)行撥款，由各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和財(cái)政部門(mén)共同管理使用;第三種是適用于農(nóng)村居民的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，合作醫(yī)療與勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療不同，它是由個(gè)人和集體共同籌集資金，為農(nóng)村居民的疾病治療實(shí)施的一種互助制度。農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)村居民以家庭為單位，自愿參加的，如今已在全國(guó)范圍內(nèi)得到普及，有效保障了農(nóng)村居民的醫(yī)療問(wèn)題。除上文中提到的醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度還包括城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。我國(guó)的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推行也已經(jīng)有十幾年，在當(dāng)時(shí)，這還是一個(gè)全新的領(lǐng)域，采取的是投保人自愿參保的方式，其對(duì)象是沒(méi)有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療的群眾。這部分醫(yī)療保險(xiǎn)基本是由參保個(gè)人和政府補(bǔ)貼共同承擔(dān)的，由于這部分保險(xiǎn)創(chuàng)收比起職工醫(yī)療保險(xiǎn)更弱，因此，國(guó)家需要給予比新農(nóng)村合作醫(yī)療更高比例的補(bǔ)貼，以保障這部分參保人的疾病治療問(wèn)題。我國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展30多年，到20xx年，國(guó)家的相關(guān)政策給予了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)值的肯定。在新型醫(yī)療保險(xiǎn)改革中，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的地位得到了明確的肯定。但是商業(yè)保險(xiǎn)雖然發(fā)展速度快，其優(yōu)勢(shì)卻不明顯，需要進(jìn)行發(fā)展方向的調(diào)整，以便于對(duì)國(guó)家的保險(xiǎn)制度進(jìn)行補(bǔ)充。
3對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行結(jié)構(gòu)優(yōu)化的一些建議
3.1提升醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面和保障能力
我國(guó)現(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)基本覆蓋90%以上，但是在覆蓋面逐漸增加的同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用的增高的問(wèn)題也越來(lái)越突出，而城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費(fèi)用比起農(nóng)村的醫(yī)療費(fèi)用更高，因此問(wèn)題也更加突出，城鎮(zhèn)居民在醫(yī)療方面的'經(jīng)濟(jì)壓力依然很大。因此，政府雖然已經(jīng)逐漸實(shí)現(xiàn)了廣覆蓋的目標(biāo)，但是醫(yī)療問(wèn)題并沒(méi)有得到根本性的解決。因此，今后的發(fā)展目標(biāo)應(yīng)該在進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋面的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)療保障能力。我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利用率并不高，政府可以著力于提高醫(yī)療保險(xiǎn)的支付水平，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金更加充分、有效地進(jìn)行利用，提高基金的利用效率，以便于居民的醫(yī)療問(wèn)題得到更好的保障。
3.2建立一個(gè)有助于國(guó)民健康發(fā)展的環(huán)境
醫(yī)療保險(xiǎn)制度有助于提高國(guó)民的健康水平，但是僅僅依靠醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)保障國(guó)民的健康是不夠的。經(jīng)濟(jì)的發(fā)展有助于提高人們的生活水平，改善民生，從某種程度上講也有助于提升國(guó)民的健康水平。新的醫(yī)療改革方案提出，最重要的是加大政府在醫(yī)療方面的投入和提升政府的主導(dǎo)地位。醫(yī)療保險(xiǎn)是帶有一定的公益性質(zhì)的，政府需要積極參與給予充分的肯定才能更有利于醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。然而政府的參與也并不能使全民醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)到免費(fèi)，專(zhuān)家研究指出，醫(yī)療保險(xiǎn)的理想化是由政府、企業(yè)和參保人平均承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，并隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展逐漸降低個(gè)人承擔(dān)的比例，以不超過(guò)20%為最佳�，F(xiàn)階段的醫(yī)療保險(xiǎn)主要還是取之于民、用之于民的方式，醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)一步優(yōu)化需要國(guó)家、社會(huì)公益部門(mén)以及企業(yè)共同構(gòu)建一個(gè)有利于國(guó)民健康發(fā)展的大環(huán)境，將人們從高昂的醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)中解放出來(lái)，保障國(guó)民的權(quán)益，從而保障國(guó)民的健康。
3.3合理調(diào)整商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)的比例
商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)處在政府和市場(chǎng)環(huán)境的邊界，國(guó)外在很久之前就進(jìn)行商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)的匹配，為我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)的研究奠定了基礎(chǔ)。保險(xiǎn)嚴(yán)格來(lái)說(shuō)是一種商品，用于對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和損失的補(bǔ)償，投保人依據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)實(shí)力進(jìn)行購(gòu)買(mǎi)，以保障自身的利益。對(duì)于國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)所不能覆蓋或是保障不完善的部分，可以由社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行補(bǔ)充，這就需要國(guó)家通過(guò)相關(guān)政策進(jìn)行宏觀調(diào)控，來(lái)完善不同醫(yī)療保險(xiǎn)的比例問(wèn)題，以便于配置更加合理，國(guó)民的醫(yī)療問(wèn)題有更高的保障。
4結(jié)論
醫(yī)療問(wèn)題是事關(guān)國(guó)民生活質(zhì)量的大問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)是解決國(guó)民醫(yī)療問(wèn)題的最佳途徑。我國(guó)現(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)基本完善，但是仍需要進(jìn)一步地優(yōu)化，減少?lài)?guó)民醫(yī)療費(fèi)用的壓力，提高人們的生活水平。讓更多的人享受醫(yī)療保險(xiǎn)的福利，使國(guó)民的健康得到有效的保障。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文4
在瑞典幾近完備的社會(huì)保障制度體系中，其醫(yī)療保險(xiǎn)制度格外引人注目。瑞典醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有全民性、高福利、全方位保障等特點(diǎn)，而其高效高質(zhì)的保障在很大程度上是得益于具有一套完整、科學(xué)、合理的醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集模式，基金的足額按時(shí)征繳，并對(duì)基金進(jìn)行市場(chǎng)化運(yùn)作，以保證醫(yī)療保障基金的保值增值，不僅很好地緩解了瑞典醫(yī)療保障費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，而且達(dá)到了全民享有高質(zhì)量的保障目標(biāo)。
一、瑞典醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的基礎(chǔ)、理念及其模式
(一)瑞典醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資模式建立的基礎(chǔ)
眾所周知，瑞典是個(gè)高收入、高福利、高稅收的“三高”國(guó)家典型，而建立“從搖籃大墳?zāi)埂钡母＠麌?guó)家，高收入和高稅收是其經(jīng)濟(jì)和基金來(lái)源。在瑞典，每個(gè)公民一出生就會(huì)獲得一個(gè)十位數(shù)字的終身稅務(wù)號(hào)碼，此號(hào)碼用于稅務(wù)申報(bào)和一切經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，通過(guò)這個(gè)號(hào)碼，稅務(wù)機(jī)關(guān)可以掌握納稅人一切經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、收入來(lái)源和財(cái)產(chǎn)狀況。因此，稅務(wù)號(hào)碼成為個(gè)人和企業(yè)生存的基礎(chǔ)，銀行開(kāi)戶、社會(huì)保險(xiǎn)繳納費(fèi)等日常經(jīng)濟(jì)活動(dòng)均需稅務(wù)號(hào)碼，個(gè)人和企業(yè)的不良信息也可通過(guò)稅務(wù)號(hào)碼查知，稅務(wù)機(jī)關(guān)和相關(guān)部分通過(guò)稅務(wù)號(hào)碼了解納稅人的情況，有利于稅源監(jiān)控。正是由于這樣嚴(yán)密高效的稅務(wù)征收系統(tǒng)，使得瑞典各項(xiàng)基金有了堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，高福利系統(tǒng)的有效運(yùn)行，也必然得益于此種高效高質(zhì)的稅收征繳所給予的充足基金。
(二)瑞典醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集模式建立的理念
在瑞典，人們追求自由、平等，自1928年瑞典社民黨提出“人民家園”理念以來(lái)，社會(huì)福利普遍享用的原財(cái)?shù)玫截瀼亍恼卧騺?lái)看，社會(huì)民主黨在瑞典八大黨派中占據(jù)執(zhí)政地位，社會(huì)民主黨堅(jiān)持走改良的資本主義，主張社會(huì)民主主義，反對(duì)自由主義。因此，社會(huì)民主黨強(qiáng)調(diào)社會(huì)平等、人民普享福利，主張通過(guò)高稅收對(duì)高收入者進(jìn)行征稅，以縮小貧富差距，緩解社會(huì)矛盾;另一方面，社會(huì)民主黨也主張以轉(zhuǎn)移支付為手段實(shí)現(xiàn)社會(huì)再分配，促進(jìn)社會(huì)公平。雖然在瑞典實(shí)施此種高福利政策的過(guò)程中，人們也發(fā)現(xiàn)了在某些情況下促進(jìn)了公平，卻損失了效率，但是，在歷次議會(huì)中建議削減福利支出的議案始終得不到半數(shù)通過(guò)，可見(jiàn)，瑞典的福利政策早已根植于整個(gè)社會(huì)發(fā)展過(guò)程中。從社會(huì)歷史背景來(lái)看，瑞典是少數(shù)未經(jīng)歷兩次世界大戰(zhàn)洗禮的國(guó)家，因此人們生活在相對(duì)和平、和諧、安逸的社會(huì)環(huán)境之中。加之瑞典工會(huì)發(fā)展歷史悠久，工會(huì)在爭(zhēng)取工人福利，促進(jìn)社會(huì)公平的過(guò)程中發(fā)揮了舉足輕重的作用。
(三)瑞典醫(yī)療保險(xiǎn)制度的模式
從醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資模式來(lái)劃分主要有四大類(lèi):國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式和儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)模式，一般說(shuō)來(lái)，采取國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式的主要是北歐一些福利國(guó)家，其中瑞典是杰出的代表之一。從下表中的統(tǒng)計(jì)我們可以很清晰的看到公共醫(yī)療衛(wèi)生在各國(guó)財(cái)政中的支出比例。
二、瑞典醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式及經(jīng)驗(yàn)對(duì)于中國(guó)的啟示
(一)中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資模式及基金管理
受二元經(jīng)濟(jì)的影響，我國(guó)的醫(yī)療保障制度亦存在城鎮(zhèn)分割的現(xiàn)象。在城鎮(zhèn)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，在全國(guó)確立了醫(yī)療保險(xiǎn)水平的宏觀控制標(biāo)準(zhǔn):即用人單位繳費(fèi)率控制在工資總額的6%左右，個(gè)人繳費(fèi)工資比例從本人工資的2%開(kāi)始。用人單位6%左右的繳費(fèi)水平是依據(jù)1996年全國(guó)職工醫(yī)療費(fèi)用占工資總額的7. 86%為依據(jù)而確定的，扣除不在基本保險(xiǎn)范圍開(kāi)支的企業(yè)離退休人員和生育醫(yī)療、企業(yè)工傷等項(xiàng)目后確定的。醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)自于不同所有制企業(yè)單位、事業(yè)單位及個(gè)人的繳費(fèi)，以及相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)貼，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入和影響指標(biāo)可以從下而的關(guān)系式直觀的體現(xiàn)出來(lái):
醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入二企事業(yè)單位繳費(fèi)+個(gè)人繳費(fèi)+財(cái)政補(bǔ)貼+利息收入+其他收入(含滯納金收入)
而為了保證醫(yī)療保險(xiǎn)改革正常運(yùn)轉(zhuǎn)，國(guó)家預(yù)算財(cái)會(huì)從財(cái)政中對(duì)醫(yī)療險(xiǎn)基金給予補(bǔ)貼�；鸹I集的原財(cái)是“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”，影響基金征繳的因素主要有以下幾個(gè)方面:
第一，工資水平。工資是醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌費(fèi)率的征繳基數(shù)，工資水平的高低直接決定了醫(yī)療保障基金的收入總量，是少報(bào)瞞報(bào)工資總額的行為都將不利于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳。
第二，參保率。依據(jù)大數(shù)法財(cái)，參保單位和人數(shù)越多，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入越高，分散風(fēng)險(xiǎn)的基金保障越充足。
第三，基金收繳率。基金收繳率的高低將直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入與支出。
在農(nóng)村，根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的相關(guān)規(guī)定，受中西部地區(qū)，農(nóng)民個(gè)人每年只需繳納10元，政府的財(cái)政配套支出補(bǔ)助20元，而到了20xx年的時(shí)候，標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)調(diào)到40元每人，而且針對(duì)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平可以對(duì)籌資額度進(jìn)行適當(dāng)?shù)?調(diào)整。
3、對(duì)于中國(guó)的啟示
目前的中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度正是出于改革的關(guān)鍵時(shí)期，在此過(guò)程中注意在結(jié)合中國(guó)國(guó)情的基礎(chǔ)上借鑒國(guó)外先進(jìn)模式將將起到事半功倍的效果。瑞典醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資模式經(jīng)驗(yàn)對(duì)于中國(guó)醫(yī)改主要有以下幾點(diǎn)啟示:
(1)中國(guó)應(yīng)開(kāi)征醫(yī)療保險(xiǎn)稅
在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的今大，稅收制度的發(fā)展與管理也在趨近完善的過(guò)程中，有開(kāi)征醫(yī)療保險(xiǎn)稅的良好基礎(chǔ)。開(kāi)征醫(yī)療保險(xiǎn)稅，以法律的形式明確國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人的責(zé)任，可以從根本上解決基金征繳困難的困境，以保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金有穩(wěn)定而充足的資金來(lái)源，從而保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的合理健康運(yùn)行。
(2)打破醫(yī)療保險(xiǎn)給付城鄉(xiāng)二元分割、雙重標(biāo)準(zhǔn)的僵局
醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是每個(gè)個(gè)體都必然而對(duì)的，在醫(yī)療資源城鄉(xiāng)分布不均的大格局下，醫(yī)療保障給付更加應(yīng)該以保證公平為核心出發(fā)點(diǎn)，兼顧城鄉(xiāng)不同群體的利益。
(3)在責(zé)任分擔(dān)上，更加突出企業(yè)在醫(yī)療保險(xiǎn)中的責(zé)任
面臨我國(guó)人口基數(shù)大，東西部差異大，城鄉(xiāng)二元分割的具體國(guó)情，我國(guó)不能照搬瑞典國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)的模式，應(yīng)首先以社會(huì)保險(xiǎn)模式為主，更加突出企業(yè)責(zé)任，從制度上引導(dǎo)企業(yè)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。另外，個(gè)人繼續(xù)以工資總額的3%承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)稅;另一方面，國(guó)家財(cái)政也應(yīng)根據(jù)每年具體情況劃撥足額財(cái)政預(yù)算用于醫(yī)療保險(xiǎn)基金，作為最后責(zé)任人來(lái)保證醫(yī)療險(xiǎn)制度的有序良好運(yùn)行。
(4)積極探索在現(xiàn)收現(xiàn)付制的基礎(chǔ)上結(jié)合部分基金積累制的有益籌資模式
目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資是以“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”為原財(cái)?shù)�，但是面臨醫(yī)療保險(xiǎn)支出費(fèi)用居高不下的現(xiàn)實(shí)，在繼續(xù)現(xiàn)收現(xiàn)付制籌資模式的短期橫向平衡基礎(chǔ)上，探索部分基金積累模式與之相結(jié)合，以求得短期橫向與中長(zhǎng)期縱向平衡，以保證基金安全和制度有序健康運(yùn)行。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文5
一、構(gòu)建我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行監(jiān)管的法制對(duì)策。
1、建立醫(yī)、患、保三方制約的醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行監(jiān)管機(jī)制。
目前，我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度越來(lái)越大，醫(yī)療資源的分配方式不合理，給職工醫(yī)療保險(xiǎn)的基金支付帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。為從源頭上消除這一困難，就應(yīng)積極構(gòu)建有效的管理機(jī)制，使醫(yī)、患、保三者之間形成嚴(yán)格的制約，并達(dá)到一定的平衡。對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，需確定合理的醫(yī)療服務(wù)范圍，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)規(guī)范，盡量做到詳細(xì)可操作，完善藥品目錄，并對(duì)診療目錄進(jìn)行管理。同時(shí)，應(yīng)保證醫(yī)藥分開(kāi)核算，分別管理，避免將醫(yī)療程序與藥品銷(xiāo)售進(jìn)行捆綁，從而維護(hù)藥品市場(chǎng)的正常競(jìng)爭(zhēng)秩序。為對(duì)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行量化評(píng)定，需引進(jìn)市場(chǎng)化方針，調(diào)動(dòng)起社會(huì)醫(yī)療服務(wù)，合理配置醫(yī)療資源，提高其使用效率。
2、強(qiáng)化對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金不合理支付的監(jiān)管力度。
目前，我國(guó)在職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付手段方面，實(shí)行的是后付制度，且在具體實(shí)施上，應(yīng)根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目來(lái)進(jìn)行付費(fèi)。在這一制度下，只有當(dāng)醫(yī)院能夠提供更高質(zhì)量的服務(wù)時(shí)，才能提高醫(yī)院的實(shí)際收益，因此對(duì)于醫(yī)院服務(wù)水平的提高有著積極的促進(jìn)作用，但這一制度也同時(shí)存在著嚴(yán)重缺陷，主要表現(xiàn)為醫(yī)患之間信息不對(duì)稱(chēng)，不利于患者掌握有效的醫(yī)療服務(wù)動(dòng)態(tài)信息，使患者陷入被動(dòng)地位。
為追求更高的經(jīng)濟(jì)利益，有些醫(yī)生會(huì)對(duì)參保人消費(fèi)行為進(jìn)行誘導(dǎo)，刺激消費(fèi)，這樣不僅給參保人員帶來(lái)不必要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)也導(dǎo)致基金不當(dāng)使用，造成嚴(yán)重的資源浪費(fèi)。為避免這一現(xiàn)象，對(duì)不同情況的醫(yī)療需要進(jìn)行明確管理，規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用范圍。對(duì)于基金的.使用，應(yīng)有辦理部門(mén)對(duì)社會(huì)進(jìn)行公開(kāi)，同時(shí)加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督，嚴(yán)格履行規(guī)定要求，實(shí)施有效的資格審查，如果發(fā)現(xiàn)有濫用基金的現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)反映，有關(guān)部門(mén)應(yīng)對(duì)此進(jìn)行處罰。
3、設(shè)立獨(dú)立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行監(jiān)管機(jī)構(gòu)。
在醫(yī)�；鸬倪\(yùn)行統(tǒng)籌方面，一般是由縣級(jí)部門(mén)來(lái)完成，但由于縣級(jí)部門(mén)層次不高，區(qū)域范圍較小，使得機(jī)構(gòu)重疊現(xiàn)象十分嚴(yán)重，無(wú)論是財(cái)政與審計(jì)部門(mén)之間，還是審計(jì)部門(mén)與醫(yī)療保險(xiǎn)辦理部門(mén)之間，關(guān)系往往錯(cuò)綜復(fù)雜。如果無(wú)法實(shí)行基金的有效監(jiān)管，許多地區(qū)監(jiān)管力度不夠，基金分配不能得到保障，基金挪作他用的情況屢屢發(fā)生。因此，為最大程度保證基金調(diào)配的安全，應(yīng)盡快以省級(jí)統(tǒng)籌來(lái)代替縣級(jí)統(tǒng)籌，同時(shí)設(shè)立基金監(jiān)管部門(mén)，該部門(mén)獨(dú)立行使職權(quán)，對(duì)基金運(yùn)行進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督。另外，還應(yīng)對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的職能進(jìn)行重新合理的定位，促使其向?qū)I(yè)化方向發(fā)展，例如可設(shè)立基金理事會(huì)，并聘用資深人員出任理事長(zhǎng)，定期發(fā)布公開(kāi)信息。由于理事會(huì)不受行政關(guān)系束縛，因而能夠更客觀公正地展開(kāi)工作。
二、結(jié)語(yǔ)。
通過(guò)對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行監(jiān)管的法律制度進(jìn)行深入的探討和分析，指出為維護(hù)社會(huì)運(yùn)行的正常秩序，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展，應(yīng)對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行加大監(jiān)管力度，并從法律的角度予以保障。筆者對(duì)我國(guó)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行監(jiān)管的法制缺陷進(jìn)行了較為詳盡的論述，并在此基礎(chǔ)上提出了構(gòu)建我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行監(jiān)管的法制對(duì)策。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文6
隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作的進(jìn)一步深化，特別是在實(shí)施國(guó)家基本藥物制度和在基層衛(wèi)生院對(duì)基本藥物實(shí)行零差率銷(xiāo)售后，城鄉(xiāng)居民“看病難”，“看病貴”和“因病致貧”，“因病返貧”等問(wèn)題在一定程度上得到了解決。但是，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的過(guò)程中，也暴露出一些不容忽視的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇不對(duì)等，未充分體現(xiàn)公平的國(guó)民待遇原則。
一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要異同點(diǎn)。
（一）相同點(diǎn)。
1、均遵循自愿參保原則。
2、在試點(diǎn)之初和實(shí)施前期，均設(shè)有門(mén)診家庭賬戶（門(mén)診家庭補(bǔ)償金），按個(gè)人繳費(fèi)的一定比例劃入。
3、住院均設(shè)有住院補(bǔ)償起付線和住院補(bǔ)償比。
4、均按規(guī)定比例提取統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金。
5、參保城鄉(xiāng)居民患大病且費(fèi)用開(kāi)支較大，家庭困難符合申請(qǐng)大病醫(yī)療救助條件的特定對(duì)象，均可申請(qǐng)醫(yī)療救助。
6、參保城鄉(xiāng)居民符合計(jì)劃生育政策的住院分娩，均享受生育補(bǔ)助待遇。
（二）不同點(diǎn)。
以江西省贛州市上猶縣為例。
1、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一。
20xx年新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年xx元；城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分成年人和未成年人，即成年人為每人每年xx元，未成年人為每人每年xx元。
2、年籌資總額不一。
20xx年新農(nóng)合籌資總額為每人每年150元；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資總額成年人為每人每年xx元，未成年人為每人每年xx元。
3、享受的醫(yī)保待遇不一樣。
一是個(gè)人繳費(fèi)劃入門(mén)診家庭賬戶（門(mén)診家庭補(bǔ)償金）或門(mén)診統(tǒng)籌基金的標(biāo)準(zhǔn)不一樣。20xx年新農(nóng)合為每人每年xx元（個(gè)人實(shí)際繳費(fèi)xx元），城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為個(gè)人繳費(fèi)的xx%，即成年人為每人每年xx元，未成年人為每人每年xx元。
二是統(tǒng)籌補(bǔ)償封頂線不一樣。新農(nóng)合參保對(duì)象為每人每年xx萬(wàn)元，城鎮(zhèn)居民參保對(duì)象為每人每年xx萬(wàn)元。
三是風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償待遇不一樣。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的未成年人，因疾病或沒(méi)有第三方責(zé)任的意外事故死亡的，由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補(bǔ)償金xx萬(wàn)元，而新農(nóng)合參保對(duì)象則沒(méi)有此項(xiàng)待遇。
四是大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不一樣。參保城鎮(zhèn)居民納入贛州市市級(jí)統(tǒng)籌，并統(tǒng)一納入居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為成年人每人每年xx元，未成年人每人每年xx元（繳費(fèi)統(tǒng)一在本人門(mén)診家庭補(bǔ)償金抵繳，本人不再繳費(fèi)），而新農(nóng)合參保對(duì)象則未納入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
二、統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的必要性。
1、在一定程度上影響城鎮(zhèn)居民的參保積極性。
由于參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差異，城鎮(zhèn)居民的參保積極性和參保比例明顯低于農(nóng)村居民。據(jù)統(tǒng)計(jì)，20xx年度贛州市參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的總?cè)藬?shù)達(dá)到xx萬(wàn)人，參合率達(dá)xx%，但城鎮(zhèn)居民的參保人數(shù)為xx萬(wàn)人，比上年減少xx萬(wàn)人，城鎮(zhèn)居民的參保率明顯下降。
2、不利于從根本上解決城鄉(xiāng)居民“因病致貧”和“因病返貧”等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。
由于城鎮(zhèn)居民的參保率低于農(nóng)村居民的參合率，出現(xiàn)不少城鄉(xiāng)居民尤其是城鎮(zhèn)居民未參保的實(shí)際情況，這些未參保居民一旦意外患上大病，將給家庭帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有的甚至出現(xiàn)“因病致貧”或“因病返貧”等現(xiàn)象。同時(shí)，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇不對(duì)等，致使城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在患病后獲得的醫(yī)療補(bǔ)償也不一樣，因而對(duì)其家庭在經(jīng)濟(jì)上產(chǎn)生的影響也不一樣。
3、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇不對(duì)等，未充分體現(xiàn)公平的國(guó)民待遇原則。
在我國(guó)經(jīng)歷30余年的改革開(kāi)放之后，我國(guó)的國(guó)力和財(cái)力有了很大提高，讓城鄉(xiāng)居民享受公平的醫(yī)療待遇，得到公平的醫(yī)療保障，是經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的`必然趨勢(shì)，也是改善民生、構(gòu)建和諧社會(huì)不可忽缺的重要內(nèi)容之一。
4、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療分設(shè)兩套不同的管理機(jī)構(gòu)，大大增加了其運(yùn)行成本。
目前，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一般由人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局的下屬機(jī)構(gòu)—醫(yī)保局負(fù)責(zé)管理，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療則由縣衛(wèi)生局的下屬機(jī)構(gòu)—新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)管理。兩套機(jī)構(gòu)，兩套人馬，分別辦公，分屬不同的主管部門(mén)，不僅大大增加了其運(yùn)行成本，也不利于提高工作效率。
三、應(yīng)對(duì)措施。
1、改革現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。對(duì)現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療適時(shí)地進(jìn)行改革，統(tǒng)一將其合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
2、撤并機(jī)構(gòu)和人員，節(jié)減運(yùn)行成本。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療并入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，撤消現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，將其職能和人員統(tǒng)一并入醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)—醫(yī)保局進(jìn)行專(zhuān)門(mén)管理。機(jī)構(gòu)和人員撤并后，不僅可以大大節(jié)省其運(yùn)行成本，包括個(gè)人參保費(fèi)的收繳成本，同時(shí)還可簡(jiǎn)化定點(diǎn)醫(yī)療單位的結(jié)算手續(xù)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的工作效率。
3、統(tǒng)一個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。即參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本做法，分別設(shè)立成年人和未成年人兩檔個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家相關(guān)部門(mén)統(tǒng)一作出規(guī)定。
4、統(tǒng)一財(cái)政補(bǔ)助政策。由國(guó)家醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)參保城鄉(xiāng)居民中的成年人和未成年人的籌資總額統(tǒng)一作出規(guī)定，并明確規(guī)定中央和地方各級(jí)財(cái)政的配套比例，以確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有足夠的資金來(lái)源和增強(qiáng)防范風(fēng)險(xiǎn)能力。
5、統(tǒng)一相關(guān)待遇。對(duì)個(gè)人繳費(fèi)劃入門(mén)診家庭賬戶（門(mén)診家庭補(bǔ)償金）或門(mén)診統(tǒng)籌基金的標(biāo)準(zhǔn)，以及統(tǒng)籌補(bǔ)償封頂線、風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償金及大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)待遇作出統(tǒng)一規(guī)定，確保參保城鄉(xiāng)居民充分享有公平的國(guó)民醫(yī)保待遇。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文7
1引言
基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)社會(huì)保障制度的一項(xiàng)重要內(nèi)容，從20xx年啟動(dòng)城居保試點(diǎn)工作以來(lái)，截至20xx年底，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率已超過(guò)95%，在制度上已形成了覆蓋城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。然而，不同地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在保障水平、政府補(bǔ)貼、資金籌集等方面存在一定差異，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否減輕居民醫(yī)療費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)，哪些因素影響著居民醫(yī)療消費(fèi)行為？這些問(wèn)題都有待進(jìn)一步探討，只有準(zhǔn)確地估計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療消費(fèi)的影響，才能不斷優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)公平與效率的統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。因此本研究的主要目的是解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否會(huì)對(duì)居民醫(yī)療消費(fèi)產(chǎn)生影響，以及產(chǎn)生何種影響的問(wèn)題。
國(guó)內(nèi)外關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療消費(fèi)的影響研究成果較多，但不同學(xué)者的觀點(diǎn)不同。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)可以降低醫(yī)療消費(fèi)。美國(guó)聯(lián)邦政府在1974年委托蘭德公司所進(jìn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)試驗(yàn)（HIE）中指出，設(shè)置一定的成本分擔(dān)措施對(duì)于降低醫(yī)療費(fèi)用有顯著作用，提高部分負(fù)擔(dān)率可以減少消費(fèi)者的醫(yī)療需求，進(jìn)而降低平均醫(yī)療費(fèi)用支出。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)并不能降低醫(yī)療消費(fèi)。20xx年Liu采用CHNS數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)雖然提高了醫(yī)療服務(wù)的利用，但是在大病醫(yī)療支出上并未有所減少。還有一部分學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)可以增加居民醫(yī)療消費(fèi)。劉國(guó)恩等（20xx）采用CLHLS22省調(diào)查數(shù)據(jù)，建立了老人醫(yī)療服務(wù)需求模型，實(shí)證分析得出醫(yī)療保險(xiǎn)顯著增加老年人的醫(yī)療總支出，且城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療所發(fā)揮的作用明顯髙于其他保險(xiǎn)形式。
關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療消費(fèi)影響的相關(guān)研究中，國(guó)外研究大多數(shù)以國(guó)外居民為研究樣本，然而醫(yī)療技術(shù)水平、社會(huì)保障制度等在各個(gè)國(guó)家之間，尤其是發(fā)展中國(guó)家與發(fā)達(dá)國(guó)家之間存在較大差異，由此得出的結(jié)論也不能直接引用到我國(guó)。由此可見(jiàn)，研究醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療消費(fèi)的影響，其結(jié)論受到不同國(guó)家、地區(qū)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型、研究人群等多種因素影響。因此，本文利用中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（CHNS）數(shù)據(jù)，通過(guò)建立DID模型消除那些不會(huì)隨時(shí)間變化的選擇性偏差。
2數(shù)據(jù)來(lái)源于模型構(gòu)建
2.1數(shù)據(jù)來(lái)源
本文所用數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)（CHNS），考慮到中國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施時(shí)間，本文選取CHNS20xx年和20xx年的調(diào)查數(shù)據(jù)，通過(guò)變量選取、數(shù)據(jù)合并、剔除等操作，總共得到479個(gè)樣本。
2.2變量選取與模型構(gòu)建
本文采用DID模型評(píng)價(jià)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療消費(fèi)的影響，DID的基本模型如下：
Yit==a1+b1*T+b2*D+b3*DT+Xi+Zi+Ui
被解釋變量Yit為個(gè)體i在t時(shí)期的醫(yī)療支出的對(duì)數(shù)值，醫(yī)療支出為居民實(shí)際自付的醫(yī)療支出。解釋變量T為時(shí)間固定效應(yīng)，D為分組變量，DT是時(shí)間和分組虛擬變量的交叉項(xiàng)，只有個(gè)體i在20xx年且參加新農(nóng)合時(shí)取1，否則取0；Xi為個(gè)體特征變量，包括年齡、婚姻狀況、受教育程度、疾病嚴(yán)重程度；Zi為家庭特征變量，包括家庭人均收入、家庭人口數(shù)；Ui為隨機(jī)誤差項(xiàng)。各變量定義及賦值詳見(jiàn)表1。交叉項(xiàng)DT的系數(shù)b3就是本文關(guān)注的城居保對(duì)居民醫(yī)療消費(fèi)的影響，如果系數(shù)顯著異于0則說(shuō)明政策是顯著有效的。為了消除個(gè)體選擇性偏差，本文借鑒李曉嘉的方法，引入年份和初始自評(píng)健康狀況的交叉項(xiàng)，從而控制不同健康狀態(tài)在醫(yī)療消費(fèi)上存在的不同時(shí)間趨勢(shì)。另外，本文引入年份和家庭人均收入的交叉項(xiàng)，從而消除醫(yī)療消費(fèi)隨收入變化的'影響。
3實(shí)證結(jié)果
3.1描述性統(tǒng)計(jì)
本文參照臧文斌等人的方法，將研究對(duì)象分為參保居民和非參保居民。各個(gè)變量的描述性統(tǒng)計(jì)詳見(jiàn)表2，從表2的統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，試驗(yàn)組和對(duì)照組在年齡、婚姻狀況和家庭人口數(shù)上差異不大，但試驗(yàn)組居民的家庭人均收入、個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)及受教育程度均明顯高于對(duì)照組。
3.2回歸結(jié)果
實(shí)證結(jié)果詳見(jiàn)表3，由表可知各個(gè)模型的交叉項(xiàng)DT的回歸系數(shù)均為負(fù)，但未通過(guò)顯著性檢驗(yàn)，說(shuō)明城居保并沒(méi)有降低居民醫(yī)療消費(fèi)支出，這一結(jié)果在逐步增加其他控制變量后，仍然缺乏顯著性。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有顯著降低參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)這一結(jié)果，與臧文斌、劉國(guó)恩等人的研究結(jié)論一致。根據(jù)相關(guān)研究，城居保促進(jìn)了城鎮(zhèn)居民患病時(shí)的醫(yī)療服務(wù)利用，因此，城居保在沒(méi)有增加城鎮(zhèn)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的情況下，改善了城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療服務(wù)可及性，因此可能會(huì)提高城鎮(zhèn)居民的健康以及福利水平。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療支出則有著不顯著的負(fù)向影響，這可能是因?yàn)槌擎?zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)20xx年才開(kāi)始正式試點(diǎn)，我們調(diào)查年份在20xx年，其制度不夠完善，補(bǔ)償水平不高，政策效果還沒(méi)有顯現(xiàn)出來(lái)。
在其他控制變量中，疾病嚴(yán)重程度、家庭人均收入的回歸系數(shù)均顯著為正，說(shuō)明疾病越嚴(yán)重、家庭人均收入越高，個(gè)體的醫(yī)療消費(fèi)越高。但受教育程度、婚姻及年齡對(duì)個(gè)體醫(yī)療消費(fèi)的影響并不明顯。家庭人口數(shù)顯著為負(fù)，提示個(gè)體所在家庭的人口數(shù)越多，個(gè)體醫(yī)療消費(fèi)支出越低。初始健康狀態(tài)與年份的交叉項(xiàng)的系數(shù)為負(fù)，但并不顯著，說(shuō)明個(gè)體初始健康狀況對(duì)于醫(yī)療消費(fèi)的影響不明顯，即不存在逆向選擇問(wèn)題。家庭人均收入與年份的交叉項(xiàng)回歸系數(shù)顯著為正，但控制不同家庭收入水平的增長(zhǎng)率后，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)這一政策對(duì)居民醫(yī)療消費(fèi)的影響仍然不顯著。
4結(jié)論
本文利用CHNS數(shù)據(jù)，在借鑒前人研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，通過(guò)構(gòu)建DID模型來(lái)評(píng)估城居保的政策實(shí)施效果。實(shí)證結(jié)果表明，城居保并沒(méi)有明顯降低居民醫(yī)療消費(fèi)支出，這一結(jié)論在逐步控制個(gè)體特征、家庭特征以及其他控制變量后，仍然成立。結(jié)果還顯示，疾病越嚴(yán)重、家庭人均收入越高的居民具有更高的醫(yī)療消費(fèi)水平，而家庭規(guī)模越大的居民醫(yī)療消費(fèi)水平越低。由此本文提出如下建議：我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)還有待進(jìn)一步改革和完善。對(duì)于健康狀況較差的居民，除了受到疾病侵?jǐn)_外，還要承受較大的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，健康狀況較差的人口比一般人口更加脆弱。作為一種社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)更加注重對(duì)疾病群體的幫助與扶持，可通過(guò)完善大額醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)政策、加強(qiáng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，從而保障疾病群體能夠獲得多方面的支持。除了需要改善醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)結(jié)構(gòu)、提高低收入人群的醫(yī)療保障水平之外，還可以從加強(qiáng)小病預(yù)防入手，及時(shí)控制低收入人群的疾病風(fēng)險(xiǎn)。此外，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)削弱社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中經(jīng)濟(jì)作用的影響，弱化收入等經(jīng)濟(jì)因素對(duì)個(gè)人利用醫(yī)療保險(xiǎn)的限制。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文8
醫(yī)療保險(xiǎn)檔案作為我國(guó)醫(yī)療檔案管理工作的重要內(nèi)容，關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的提升、良好醫(yī)療形象的塑造以及保險(xiǎn)基金的管理，是關(guān)系到醫(yī)保管理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，因此，提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平與服務(wù)質(zhì)量是順應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療改革、滿足廣大群眾日益提升的醫(yī)療服務(wù)需求的重要選擇，是符合新時(shí)期醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的必然舉措。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員要從認(rèn)識(shí)上提升重要性認(rèn)知，行為上提升管理工作質(zhì)量與服務(wù)水準(zhǔn)，從而以更加積極的姿態(tài)應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，服務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的進(jìn)步與發(fā)展。
1．醫(yī)療保險(xiǎn)檔案特點(diǎn)分析
目前我國(guó)國(guó)內(nèi)醫(yī)療單位的保險(xiǎn)檔案涉及人員與種類(lèi)眾多，尤其是在我國(guó)積極推進(jìn)醫(yī)保改革的大環(huán)境下，醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)論是覆蓋范圍、惠及人群都有了質(zhì)的提升，在險(xiǎn)種方面也有了新的突破，這意味著醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理難度、服務(wù)需求都有了提升，對(duì)于醫(yī)院檔案的專(zhuān)業(yè)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提出了更多更高的挑戰(zhàn)。受?chē)?guó)內(nèi)醫(yī)保改革影響，現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)檔案無(wú)論是內(nèi)容、范圍還是服務(wù)層次上都趨于復(fù)雜，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案主要涉及醫(yī)、保、患、藥四個(gè)方面，其中醫(yī)代表國(guó)家制定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出具各種認(rèn)證資料、結(jié)算憑證、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議以及醫(yī)療消費(fèi)清單等;保是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，除了提供一般綜合檔案之外，主要針對(duì)醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)提供各類(lèi)相關(guān)檔案，對(duì)醫(yī)保單位進(jìn)行審核;患主要是指患者群體的個(gè)人醫(yī)保賬戶、基本醫(yī)療信息、醫(yī)保相關(guān)手續(xù)與各種基金轉(zhuǎn)移等;藥主要是指各大指定藥店，檔案涉及內(nèi)容包括醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、藥費(fèi)清單、結(jié)算憑證等。從上述四個(gè)方面所涵蓋的醫(yī)保檔案資料來(lái)看，檔案管理專(zhuān)業(yè)水平高、服務(wù)能力要求高，對(duì)新時(shí)期醫(yī)保檔案管理提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案不僅僅是患者醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)檔案，檔案是否齊全直接關(guān)系到廣大醫(yī)保對(duì)象的切實(shí)利益，關(guān)系到能否憑借這一憑證享受各種醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，關(guān)系到醫(yī)院檔案工作的管理與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作，因此做好醫(yī)保檔案的管理有重要意義，管理中也要充分挖掘檔案的服務(wù)價(jià)值，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)保的進(jìn)步。
2．提升醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理水平的舉措
提升醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理水平要緊跟目前信息化潮流，圍繞檔案管理信息化這一核心適應(yīng)新形勢(shì)需要進(jìn)行管理革新與改造，要積極引進(jìn)相關(guān)信息技術(shù)，利用網(wǎng)絡(luò)、計(jì)算機(jī)、云計(jì)算、數(shù)據(jù)挖掘等技術(shù)對(duì)醫(yī)保檔案進(jìn)行更加專(zhuān)業(yè)的高水平管理，從而最大限度發(fā)揮醫(yī)保檔案服務(wù)價(jià)值，真正做到管理中權(quán)責(zé)分明，管理舉措切實(shí)到位，減少管理工作中的風(fēng)險(xiǎn)與問(wèn)題。在管理醫(yī)保檔案的過(guò)程中，要積極對(duì)現(xiàn)有各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行完善與創(chuàng)新，打造堅(jiān)實(shí)的管理基礎(chǔ)，緊抓管理人才隊(duì)伍建設(shè)、管理制度落實(shí)、技術(shù)升級(jí)等，達(dá)到提升業(yè)務(wù)水平的目的。通過(guò)切實(shí)可依的管理制度進(jìn)行醫(yī)保檔案管理，以助于減少執(zhí)行中各個(gè)流程的潛在問(wèn)題，便于問(wèn)責(zé)，做到高效管理，切實(shí)履行各類(lèi)獎(jiǎng)懲機(jī)制，保障檔案管理的順利開(kāi)展。在加強(qiáng)醫(yī)保檔案管理的過(guò)程中，要積極做好硬件設(shè)施建設(shè)，為管理與服務(wù)創(chuàng)造良好的平臺(tái)與基礎(chǔ)，這也是得以持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保檔案工作進(jìn)步的必要前提條件。醫(yī)保檔案實(shí)際管理工作中，要重視并切實(shí)落實(shí)管理硬件設(shè)施的建設(shè)，積極予以完善，在及時(shí)更新?lián)Q代的情況下為管理、服務(wù)質(zhì)量的提升予以支持。比如某地區(qū)醫(yī)保局在經(jīng)費(fèi)、資源緊張的情況下，對(duì)醫(yī)保檔案管理優(yōu)先安排資料室，購(gòu)置各類(lèi)計(jì)算機(jī)設(shè)備等進(jìn)行檔案管理，在后續(xù)的醫(yī)保檔案服務(wù)工作中發(fā)揮了極大的作用，保證了醫(yī)保檔案信息的及時(shí)開(kāi)發(fā)與利用，提升了檔案管理的安全性，也為后續(xù)管理工作的創(chuàng)新與改革提供了有力保障。醫(yī)保檔案管理中要做好各類(lèi)檔案的接收與歸檔工作，嚴(yán)格把關(guān)檔案質(zhì)量，在醫(yī)保工作將檔案的合理管理與應(yīng)用作為重點(diǎn)，從而為基礎(chǔ)業(yè)務(wù)的順利執(zhí)行提供切實(shí)依據(jù)，通過(guò)規(guī)范化、程序化的運(yùn)作最終實(shí)現(xiàn)流程優(yōu)化。比如某地區(qū)醫(yī)保局在醫(yī)保檔案管理改革中積極探索管理科學(xué)化與制度化，在認(rèn)清以往管理工作問(wèn)題的基礎(chǔ)上探索綜合管理新模式，利用多項(xiàng)創(chuàng)新舉措對(duì)不同門(mén)類(lèi)、載體的醫(yī)保檔案進(jìn)行開(kāi)發(fā)，從而極大地挖掘了醫(yī)保信息的服務(wù)價(jià)值，提升了醫(yī)療服務(wù)工作質(zhì)量。在醫(yī)保檔案管理中首先要針對(duì)檔案內(nèi)容與類(lèi)別進(jìn)行分門(mén)別類(lèi)的管理，做好不同載體檔案的有序化管理，確保檔案按照正確的時(shí)間、順序與類(lèi)別進(jìn)行排列，減少管理中的丟失、損壞、遺漏、篡改等問(wèn)題。關(guān)于醫(yī)保檔案的建檔工作，要著重對(duì)目錄進(jìn)行梳理與編寫(xiě)，確保目錄清晰可查，檔案裝訂整潔牢固，以此達(dá)到提升醫(yī)保檔案整理質(zhì)量的目的。另外，對(duì)于醫(yī)保檔案要加強(qiáng)管理監(jiān)督與核查，將工作監(jiān)督與考核列入必要的日常管理中，經(jīng)常組織對(duì)檔案的梳理、核查等工作，確保檔案工作無(wú)疏漏。對(duì)檔案管理工作人員要定期組織培訓(xùn)與教育，提升其職業(yè)道德水平與專(zhuān)業(yè)管理水準(zhǔn)，積極組織各種醫(yī)保檔案管理交流的'工作會(huì)議，聯(lián)合多個(gè)部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)督與考核，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理管理工作中的各項(xiàng)問(wèn)題，達(dá)到提升管理水平的目的。加強(qiáng)醫(yī)保檔案服務(wù)能力建設(shè)。醫(yī)保檔案的服務(wù)對(duì)象主要為各級(jí)參保單位與參保人員，要積極樹(shù)立人本化觀念，將僵硬死板的醫(yī)保檔案管理打造成為從參保單位與人員實(shí)際需求出發(fā)、符合他們醫(yī)保保險(xiǎn)業(yè)務(wù)需求的新服務(wù)模式，為其提供便捷、快速、高質(zhì)量的檔案服務(wù)，利用信息化、計(jì)算機(jī)等做到醫(yī)保信息的隨時(shí)查詢(xún)與共享，并且與各大醫(yī)療結(jié)構(gòu)聯(lián)合共同建立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保網(wǎng)站，以確保醫(yī)保檔案得以最大限度地發(fā)揮服務(wù)功能與價(jià)值。考慮到醫(yī)保檔案的服務(wù)價(jià)值，要切身挖掘檔案本身信息的服務(wù)潛力，積極與社會(huì)各界溝通發(fā)掘醫(yī)保檔案管理與運(yùn)用的各類(lèi)問(wèn)題，并及時(shí)提出合理的改善舉措予以解決，通過(guò)各類(lèi)交流工作會(huì)議推動(dòng)檔案信息的深挖掘與深加工，為醫(yī)保行業(yè)的決策與發(fā)展提供參考。為確保醫(yī)保制度的順利運(yùn)行，未來(lái)要進(jìn)一步研究參保人員結(jié)構(gòu)、醫(yī)�；鹜顿Y、不同地區(qū)醫(yī)保水平與變化、醫(yī)保待遇變化規(guī)律等諸多內(nèi)容，這些都必須以完善、準(zhǔn)確的醫(yī)保檔案為基礎(chǔ)才能進(jìn)行研究，因此為保障醫(yī)保制度的順利推行，必須做好醫(yī)保檔案的管理，從而確保我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)現(xiàn)狀得到進(jìn)一步改善，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)健康的過(guò)渡與發(fā)展。
3．結(jié)束語(yǔ)
綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是醫(yī)療保險(xiǎn)工作的真實(shí)記載，也是我國(guó)社會(huì)主義保證體系的重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的有效性與高效性直接關(guān)系著在保居民的切身利益。因此，要積極提升醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理水平與服務(wù)能力，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理、開(kāi)發(fā)、服務(wù)的進(jìn)步，最大限度地挖掘醫(yī)保檔案的價(jià)值，促進(jìn)國(guó)內(nèi)醫(yī)保工作的進(jìn)步，以便惠及更多參保人群。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文9
一、我國(guó)大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀
目前，我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍現(xiàn)為:各全日制普通高等學(xué)校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制專(zhuān)科生、本科生以及研究生;同時(shí)，為了更好的保障學(xué)生的需求，適應(yīng)當(dāng)前的保障水平，始終堅(jiān)持自愿參保、屬地保障方式的基本原則，大學(xué)生通過(guò)參加學(xué)校屬地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療過(guò)程中的門(mén)診大病、住院等費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。近年來(lái)對(duì)我國(guó)高校大學(xué)生進(jìn)行了實(shí)際調(diào)研，從調(diào)研結(jié)果來(lái)看，大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率為82%其中有24%的大學(xué)生同時(shí)擁有兩種或者兩種以上的醫(yī)療保險(xiǎn)，但是沒(méi)有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的大學(xué)生仍然占18%。實(shí)際上大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的情況并不樂(lè)觀，在各省市具體執(zhí)行過(guò)程中存在著一定的地區(qū)差異，有的地區(qū)甚至還有超過(guò)半數(shù)的大學(xué)生沒(méi)有參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。另外，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)效性還要通過(guò)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)情況以及服務(wù)滿意度等指標(biāo)來(lái)綜合評(píng)定，而并不是僅僅以參保率來(lái)衡量，就現(xiàn)階段而言，這些綜合評(píng)定指標(biāo)很難實(shí)現(xiàn)。
二、我國(guó)大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題及原因
我國(guó)的屬地管理，造成了不同地市之間的差異，我國(guó)現(xiàn)階段未就業(yè)高校畢業(yè)生每年數(shù)量都很大，然而，我國(guó)大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)有制度并未涉及針對(duì)這部分群體的醫(yī)療保障問(wèn)題;社會(huì)保障部對(duì)大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保自愿要求，致使一些心存僥幸心理或者家庭經(jīng)濟(jì)困難的學(xué)生放棄了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的投保;另一方而，屬地政府以及學(xué)校對(duì)于大學(xué)生加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的.政策宣傳力度不夠。對(duì)于大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍、報(bào)銷(xiāo)方式等具體運(yùn)行情況更是很少提及，導(dǎo)致很多學(xué)生不能清楚的認(rèn)識(shí)大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這在很大程度上影響了該政策的持續(xù)運(yùn)行;再者，高校大學(xué)生基于這一群體年齡的基本特點(diǎn)，一般常見(jiàn)病多發(fā)、重大疾病少發(fā)的特點(diǎn)，門(mén)診就醫(yī)的患者占絕大多數(shù)，然而，普通門(mén)診并沒(méi)有納入大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌，這就易引起了學(xué)生的僥幸心理以及不滿情緒，導(dǎo)致參保率很難得到提高。
三、完善我國(guó)大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策
(一)構(gòu)建而向所有大學(xué)生的重大疾病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。重大疾病和意外傷害作為大學(xué)生在就學(xué)期間無(wú)法回避的風(fēng)險(xiǎn)之一，雖然發(fā)生幾率較低但醫(yī)療費(fèi)用支付金額較大。以往都是通過(guò)“學(xué)生平安保險(xiǎn)”來(lái)加以解決，但賠付額度較低，不能起到預(yù)期效果，而且有很多非統(tǒng)招生無(wú)法納入該保險(xiǎn)。因此，這兩項(xiàng)保險(xiǎn)應(yīng)該同高等院校公費(fèi)醫(yī)療制度的改革相結(jié)合，應(yīng)由國(guó)家則政全額撥款為所有的大學(xué)生強(qiáng)制辦理。
(二)做好與各類(lèi)醫(yī)療保障制度之間的基本制度、標(biāo)準(zhǔn)、政策和管理措施的銜接。協(xié)調(diào)好各類(lèi)醫(yī)療保障制度的銜接，有效推進(jìn)制度的發(fā)展。進(jìn)一步完善建立大額醫(yī)療費(fèi)用互助基金或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法，用于支付基本居民醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額以上的部分和支付需要患者個(gè)人自付的部分，可以有效避免大學(xué)生群體的醫(yī)療保障問(wèn)題被邊緣化的有效途徑。
(三)將大學(xué)生的醫(yī)療救助納入社會(huì)救助體系中。由于高校大學(xué)生群體中，有一部分家庭經(jīng)濟(jì)不好的貧困大學(xué)生，一些貧困學(xué)生即使參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但是也難以承受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付時(shí)，需要個(gè)人自付的部分，有的學(xué)生甚至無(wú)法繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。應(yīng)該積極倡導(dǎo)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)納入到社會(huì)醫(yī)療救助范疇之內(nèi)，這樣針對(duì)一些因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)問(wèn)題，而沒(méi)有能力繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的學(xué)生，可以由社會(huì)醫(yī)療救助予以資助，由社會(huì)救助體系承擔(dān)他們可能遇到的健康風(fēng)險(xiǎn)。這樣既可以有效促使醫(yī)療救助大學(xué)生與全社會(huì)醫(yī)療救助體系相互銜接，還可以對(duì)建立覆蓋全社會(huì)相對(duì)健全的救助體系以及全國(guó)的完善醫(yī)療救助制度起到良好的促進(jìn)作用。此外，還可以適當(dāng)增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量，建立健全的法規(guī)，妥善管理醫(yī)�；鸬倪\(yùn)作使之保值增值等措施來(lái)幫助解決大學(xué)生醫(yī)保問(wèn)題。
(四)建立完善商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，滿足大學(xué)生的多層次醫(yī)療需求。基于我國(guó)目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，可以通過(guò)引入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，來(lái)解決提高大學(xué)生保障水平。保險(xiǎn)公司為能有效的對(duì)接大學(xué)生群體的需求，必須針對(duì)大學(xué)生的個(gè)性需求，提出并制定有效地解決方案.使得商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)同大學(xué)生的其他醫(yī)療保險(xiǎn)相互協(xié)調(diào)、有效銜接。一旦滿足了大學(xué)生的醫(yī)療需求，就有效激發(fā)了這一群體的投保積極性。除此之外，學(xué)校作為保險(xiǎn)公司和大學(xué)生的中介，在這方而應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任也應(yīng)該得到重視。加大對(duì)學(xué)校醫(yī)療服務(wù)中心的投入，做好基礎(chǔ)性服務(wù)建設(shè)工作，切實(shí)保障學(xué)生的基本醫(yī)療需求，在保險(xiǎn)公司的選擇以及大學(xué)生的理賠方而為雙方提供必要的幫助。
(五)改善學(xué)校醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施以及服務(wù)條件。學(xué)校醫(yī)院為本學(xué)校的學(xué)生們提供最為優(yōu)惠、最基礎(chǔ)的保健、醫(yī)療服務(wù)，是高校中的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門(mén)。但是基于我國(guó)一些高校的學(xué)校醫(yī)院條件還是不夠完善，從而，這就需要學(xué)校通過(guò)向政府以及社會(huì)籌資等方式進(jìn)行相關(guān)設(shè)施的完善，同時(shí)，針對(duì)大學(xué)城等高校集中的地區(qū)進(jìn)行強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手建院，通過(guò)整合物力和人力資源成立相對(duì)較為完善的非盈利性綜合學(xué)校醫(yī)院，加大高素質(zhì)專(zhuān)業(yè)衛(wèi)生服務(wù)人才的引進(jìn)，有效提高醫(yī)療技術(shù)水平，擔(dān)負(fù)起高校醫(yī)院應(yīng)有的“醫(yī)療功能”，發(fā)揮校醫(yī)院應(yīng)有的良好作用，改善學(xué)生在校就醫(yī)的環(huán)境。
總之，基于我國(guó)大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，除了上述關(guān)于大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的體系構(gòu)建外，還有一些細(xì)節(jié)有待完善。相信在以城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、“公費(fèi)醫(yī)療”制度以及補(bǔ)充性商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等三層次結(jié)合的大學(xué)生醫(yī)療體系的保障卜，我國(guó)高校大學(xué)生的健康將得到良好的保障。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文10
一、醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的安全問(wèn)題
(一)存在欺詐騙保行為
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)套取基金。醫(yī)院違規(guī)的主要表現(xiàn):一是通過(guò)虛假住院、虛報(bào)費(fèi)用等手段來(lái)騙取基金;二是把本不屬于住院的病癥采取收人住院或人不在醫(yī)院的掛床住院方式來(lái)套取基金;三是將非醫(yī)保項(xiàng)目換成醫(yī)保項(xiàng)目申報(bào)費(fèi)用。有的藥店則利用醫(yī)保卡為參保人員套取現(xiàn)金提供方便，從中提取一定的手續(xù)費(fèi)。
2.醫(yī)�？ǔ挚ㄈ颂貏e是享有門(mén)診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫(yī)�？ㄞD(zhuǎn)借給他人冒名頂替去醫(yī)院就醫(yī)或到藥店買(mǎi)藥，造成一人持卡多人使用。
3.多頭重復(fù)報(bào)銷(xiāo)。目前，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等不同醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種實(shí)行屬地管理，且統(tǒng)籌層次較低，結(jié)算系統(tǒng)尚未聯(lián)網(wǎng)，一些人乘機(jī)在各險(xiǎn)種或地區(qū)之間重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷(xiāo)，在審核時(shí)很難發(fā)現(xiàn)，造成醫(yī)保基金流失。
(二)“兩定單位”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范情況
1.過(guò)度醫(yī)療。醫(yī)生誘導(dǎo)患者過(guò)度就醫(yī)，一是進(jìn)行無(wú)指征檢查①、重復(fù)檢查，或?yàn)E用高檔醫(yī)療儀器進(jìn)行檢查等;二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出人院標(biāo)準(zhǔn)，誘導(dǎo)可在門(mén)診治療的患者住院治療，小病大治大養(yǎng)。
2.弄虛作假，串換項(xiàng)目。主要表現(xiàn)為將醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目串換成醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目，將基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄以外的項(xiàng)目換成目錄以?xún)?nèi)的項(xiàng)目騙取醫(yī)保，將不屬于醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫(yī)療整形美容等費(fèi)用納人醫(yī)保結(jié)算。
(三)“兩定單位”的一些定點(diǎn)零售藥店存在違規(guī)現(xiàn)象
1.串換藥品。一是將自費(fèi)藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫(yī)藥器械等換成醫(yī)保藥品名稱(chēng)結(jié)算醫(yī)保資金，吸引參保人員刷卡消費(fèi)，獲取不當(dāng)利益;二是有的特殊病定點(diǎn)藥店將非特殊病用藥申報(bào)為特殊病藥品結(jié)算。
2.違反藥品配售規(guī)定。有些單位不按醫(yī)保外配處方規(guī)定劑量數(shù)量調(diào)劑藥品、另行調(diào)換調(diào)劑藥品或者偽造處方。經(jīng)常出現(xiàn)的情況，一是超量、重復(fù)、超適應(yīng)癥、超物價(jià)規(guī)定配售藥品;二是部分藥店處方管理不規(guī)范，存在調(diào)配不合理處方、無(wú)處方、編造處方以銷(xiāo)售處方藥等問(wèn)題。
3.醫(yī)保管理不到位。一是一些藥店未對(duì)醫(yī)保藥品單獨(dú)建立進(jìn)銷(xiāo)存賬，造成實(shí)際銷(xiāo)售與醫(yī)保結(jié)算對(duì)賬困難;二是有的藥店結(jié)算費(fèi)用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細(xì)數(shù)據(jù)。
二、信息化條件下醫(yī)療保險(xiǎn)管理安全對(duì)策
(一)對(duì)于欺詐騙保行為的對(duì)策
對(duì)于一人持卡多人拿藥或者就醫(yī)的行為，目前是采取加大醫(yī)保監(jiān)管力度，開(kāi)展實(shí)地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、受理舉報(bào)等多項(xiàng)檢查，不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，以保障廣大參保職工的權(quán)益，但這仍難以達(dá)到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識(shí)別的身份認(rèn)證醫(yī)保管理系統(tǒng)。身份認(rèn)證的目的是為了保護(hù)數(shù)字身份的操作者即這個(gè)數(shù)字身份的合法擁有者。身份認(rèn)證可以防止沒(méi)有訪問(wèn)權(quán)限的人訪問(wèn)網(wǎng)絡(luò)資源，這是保護(hù)網(wǎng)絡(luò)資產(chǎn)的重要關(guān)口。在現(xiàn)有的多數(shù)應(yīng)用系統(tǒng)中，用戶身份認(rèn)證和訪問(wèn)控制是采用傳統(tǒng)的要求即用戶輸人“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們?nèi)菀淄浕虮粍e人盜用，用戶忘記了密碼就無(wú)法進(jìn)人系統(tǒng)，必須持有相關(guān)證件并通過(guò)系統(tǒng)管理員進(jìn)行查詢(xún)重置密碼才能解決，如果系統(tǒng)管理員也忘記了密碼，那么整個(gè)系統(tǒng)可能都無(wú)法使用，必須重新安裝或用更復(fù)雜的'方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會(huì)給用戶和國(guó)家造成經(jīng)濟(jì)損失。指紋具有兩個(gè)重要特征:一是指紋具有惟一性，到現(xiàn)在為止全世界仍然找不出兩個(gè)具有完全相同指紋的手指;二是指紋具有穩(wěn)定性，即從人出生六個(gè)月指紋長(zhǎng)成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結(jié)構(gòu)、類(lèi)型、統(tǒng)計(jì)特征的分布等都不會(huì)有太大變化�，F(xiàn)在有關(guān)指紋識(shí)別的算法越來(lái)越成熟，不斷出現(xiàn)新的指紋識(shí)別算法。通過(guò)用指紋識(shí)別來(lái)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的身份認(rèn)證方法，可以有效地解決傳統(tǒng)醫(yī)保系統(tǒng)身份認(rèn)證中存在的問(wèn)題，避免一人持卡多人就醫(yī)或買(mǎi)藥，就能為醫(yī)保管理提供更好的安全性保障。
(二)進(jìn)一步開(kāi)發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)和醫(yī)保付費(fèi)監(jiān)管系統(tǒng)
針對(duì)過(guò)度醫(yī)療及弄虛作假騙取醫(yī)保資金的情況，一是應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)，除了可以共享各科室信息化、促進(jìn)臨床資源的合理組織與分配、達(dá)到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控預(yù)警，醫(yī)生能實(shí)時(shí)從醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫(kù)中調(diào)取參�；颊叩拈T(mén)診醫(yī)療信息，包括就診次數(shù)、就診時(shí)間、就診醫(yī)院、就診診斷、發(fā)生費(fèi)用等基本就診信息以及醫(yī)師處方明細(xì)，以便出具合理的后續(xù)治療方案，防止參保職工采取多次變換定點(diǎn)單位、定點(diǎn)科室和醫(yī)生過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)套取藥品變賣(mài)獲利，從而減少對(duì)醫(yī)保資金的浪費(fèi)，維護(hù)醫(yī)�；鸬陌踩�。二是進(jìn)一步開(kāi)發(fā)或完善醫(yī)保付費(fèi)監(jiān)管系統(tǒng)，在數(shù)據(jù)庫(kù)中把藥品目錄進(jìn)行分類(lèi)，把醫(yī)保、新農(nóng)合目錄內(nèi)和目錄外的藥品區(qū)分開(kāi)。增加一些警示功能，如果醫(yī)生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫(yī)生亂開(kāi)藥、開(kāi)貴藥等，避免給患者造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);如果參保人員取藥費(fèi)用超過(guò)規(guī)定金額，則彈出消息框提示醫(yī)師超量。添加管理部門(mén)對(duì)醫(yī)生診療過(guò)程的審查功能，監(jiān)督人員可根據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)篩查的疑似信息，有針對(duì)性地開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)稽核，對(duì)某些醫(yī)生違反醫(yī)保相關(guān)政策對(duì)患者不合理檢查、用藥等行為進(jìn)行有效監(jiān)督，能夠更加有效地提高監(jiān)管效率。另外，還要進(jìn)一步開(kāi)發(fā)或完善醫(yī)保付費(fèi)評(píng)價(jià)系統(tǒng)。目前，社會(huì)普遍存在趨利思想，醫(yī)生很難自覺(jué)主動(dòng)地采用經(jīng)濟(jì)的治療方案，除了完善醫(yī)保付費(fèi)方式外，還應(yīng)增加醫(yī)保付費(fèi)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等方面進(jìn)行分析，同時(shí)在不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院之間進(jìn)行比較，根據(jù)分析結(jié)果制定相應(yīng)疾病診療付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為今后醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)測(cè)決策提供科學(xué)依據(jù)，為制定醫(yī)保政策和完善管理提供決策依據(jù)。
(三)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)藥店的監(jiān)督管理
對(duì)定點(diǎn)藥店要加強(qiáng)監(jiān)督管理，充分利用實(shí)時(shí)監(jiān)控程序，利用進(jìn)銷(xiāo)存管理系統(tǒng)管理藥品、客戶、供應(yīng)商信息以及進(jìn)行藥品采購(gòu)、藥品銷(xiāo)售、庫(kù)存盤(pán)點(diǎn)、銷(xiāo)售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運(yùn)營(yíng)的情況，也能對(duì)藥品進(jìn)行統(tǒng)一管理，杜絕藥店向參保人員銷(xiāo)售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫(yī)保卡結(jié)算的違規(guī)行為。
三、加強(qiáng)醫(yī)管稽核組織，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管
(一)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督與管理
可抽調(diào)具有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)并且熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)、法律、網(wǎng)絡(luò)的專(zhuān)業(yè)人員組成醫(yī)管稽查小組，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督與管理。監(jiān)督管理人員主要利用這些信息系統(tǒng)，通過(guò)調(diào)取醫(yī)院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進(jìn)銷(xiāo)存賬目等原始數(shù)據(jù)，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)及合理售藥”等方面內(nèi)容，對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。同時(shí)，也對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)的藥價(jià)、檢查、醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)的合規(guī)性進(jìn)行監(jiān)管以及醫(yī)、患、保三方之間出現(xiàn)的重大問(wèn)題進(jìn)行協(xié)調(diào)處理，并負(fù)責(zé)對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)每年度的服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)。
(二)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的應(yīng)用
針對(duì)醫(yī)�；鸸芾磉\(yùn)行中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)結(jié)合醫(yī)保監(jiān)控工作的實(shí)際需要，借鑒各地進(jìn)行醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的監(jiān)測(cè)應(yīng)用，注重從匯總數(shù)據(jù)和可疑數(shù)據(jù)的分析中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)軟硬件的升級(jí)、管理、維護(hù)，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的特點(diǎn)不斷完善軟件功能，為加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)控提供有力的數(shù)據(jù)支持。
四、結(jié)語(yǔ)
我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的快速發(fā)展在保障和改善民生、促進(jìn)社會(huì)公平、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定方面發(fā)揮了重要作用，對(duì)于在運(yùn)行中存在的安全問(wèn)題，一是要提高醫(yī)務(wù)工作者及參保人員的誠(chéng)信意識(shí);二是隨著醫(yī)療保險(xiǎn)管理政策的不斷完善，應(yīng)進(jìn)一步加大醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管力度。隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，信息化是醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理的必由之路，加大醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)軟硬件的投人，使醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)逐漸成熟和完善，將有助于減少醫(yī)療保險(xiǎn)管理的漏洞。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文11
摘要：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為一種重要的社會(huì)保障制度，關(guān)系到廣大人民群眾的利益，對(duì)于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展起關(guān)鍵作用。因此，需要重視醫(yī)�；痫L(fēng)險(xiǎn)防控工作，規(guī)避醫(yī)�；鸬碾[藏的風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)�；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展，全面提升人民群眾的健康。本文分析了醫(yī)�；鸸芾盹L(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)一步闡述了對(duì)醫(yī)�；痫L(fēng)險(xiǎn)防控的作用。
關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險(xiǎn)基金；風(fēng)險(xiǎn)防控；策略
引言
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不可或缺的一部分，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)門(mén)解決城鎮(zhèn)職工看病就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，關(guān)系到人民群眾能否正�？床�(bào)銷(xiāo)的基本醫(yī)療服務(wù)。我國(guó)從創(chuàng)建城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，對(duì)保障職工的合法權(quán)益，確保城鎮(zhèn)職工的生病就醫(yī)的醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)，對(duì)于職工的生活水平和健康發(fā)展都發(fā)揮關(guān)鍵作用，
一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金現(xiàn)存的問(wèn)題與不足
�。ㄒ唬┽t(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)醫(yī)患關(guān)系令人堪憂
近年來(lái)醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療體系中騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的騙�，F(xiàn)象頻頻出現(xiàn)，致使醫(yī)保基金無(wú)形的流失。部分醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，某些醫(yī)院只是為了自己的經(jīng)濟(jì)效益，對(duì)于一些患者偽造證明材料或通過(guò)其他非法手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金的情況置若罔聞，甚至有些醫(yī)療工作者擅自將可報(bào)銷(xiāo)藥品改為不可報(bào)銷(xiāo)藥品，從中賺取非法收入，此類(lèi)的頻發(fā)嚴(yán)重阻礙我國(guó)城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)基金健康發(fā)展，造成一定的支付壓力。例如：一些參保人員在住院期間故意驗(yàn)廠住院時(shí)間，通過(guò)反復(fù)檢查和治療等惡意方法違反醫(yī)療保險(xiǎn)基金的報(bào)銷(xiāo)原則，并在醫(yī)保定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)除藥品以外的生活用品和化妝品，致使城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的嚴(yán)重流失，急劇加大保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。
�。ǘ┻^(guò)度醫(yī)療繼續(xù)增長(zhǎng)，支付風(fēng)險(xiǎn)普遍存在
在實(shí)際的治療過(guò)程中，過(guò)度醫(yī)療情況普遍存在于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，并持續(xù)不斷引起人民和社會(huì)的關(guān)注。過(guò)度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員有意違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，故意延長(zhǎng)治療時(shí)間和住院時(shí)間，其實(shí)根本沒(méi)有治療價(jià)值和住院必要，只是為了徒增醫(yī)療消耗和騙取醫(yī)療費(fèi)用，這種惡劣行為不僅違背社會(huì)道德，也是醫(yī)療法律法規(guī)明令禁止的行為�；谧陨淼慕】祮�(wèn)題考慮，患者面對(duì)診治住院更加傾向于選擇較昂貴的藥品和治療，在診療過(guò)程中有可能誘導(dǎo)參保人員過(guò)度消費(fèi)，或者延長(zhǎng)住院時(shí)間以保證身體完全康復(fù)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用自然而然的隨之增長(zhǎng)或產(chǎn)生過(guò)度費(fèi)用的'支付，致使醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生額外資金的消耗，醫(yī)�；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)也會(huì)普遍存在。從一定程度上來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的費(fèi)用支出速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出收入的增長(zhǎng)速度，反映出社會(huì)普遍關(guān)注的問(wèn)題醫(yī)保基金的支出與人們的生活是不相符的，并沒(méi)有收入水平的增長(zhǎng)而下降，明顯這與醫(yī)療費(fèi)用的上漲有直接關(guān)系，醫(yī)療費(fèi)用支出的增長(zhǎng)導(dǎo)致醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)的越來(lái)越多，這些問(wèn)題防控解決策略迫在眉睫。
�。ㄈ┙y(tǒng)籌機(jī)制有待完善，管理制度不夠科學(xué)
由于我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度處于初步發(fā)展時(shí)期，醫(yī)療保險(xiǎn)體制存在問(wèn)題和矛盾凸顯，管理制度工作的相關(guān)問(wèn)題也逐漸暴露。由于我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，社會(huì)人群參保率較低，基金的積累性在持續(xù)萎縮，然而政府的給予的資金太少，某些應(yīng)參保單位拒絕參保，故意拖延保費(fèi)，謊報(bào)工資基數(shù)來(lái)逃避繳費(fèi)，導(dǎo)致基金的籌資水平持續(xù)萎靡不振。由于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的“門(mén)檻”過(guò)高，超過(guò)封頂線以上的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)大，這給參保人員必須使用現(xiàn)今繳費(fèi)較高的醫(yī)療費(fèi)用，這對(duì)于低收入者和體弱多病者帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)困擾。醫(yī)療職能部門(mén)因歷史上遺留的財(cái)政問(wèn)題較多，醫(yī)療衛(wèi)生管理體制也不能適應(yīng)飛快發(fā)展的經(jīng)濟(jì)社會(huì)，保險(xiǎn)基金管理體制的改革也是步履唯艱。醫(yī)療基金保險(xiǎn)沒(méi)有完善的科學(xué)監(jiān)督體系，缺乏第三方參與監(jiān)管，有效的促進(jìn)醫(yī)療基金保險(xiǎn)管理機(jī)制的完善。
二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控策略和建議
�。ㄒ唬┙档歪t(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)
提高基金使用效率針對(duì)醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)和過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象頻發(fā)，導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)積聚，必須運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)信息技術(shù)健全城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理體系，利用信息資源共享機(jī)制，規(guī)避隱藏的風(fēng)險(xiǎn)，能夠有效的降低基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，促使醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)和參保者的信息資源共享，資源信息更加透明化，促使參保者更加信任醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療單位，緩和醫(yī)患雙方的關(guān)系。運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)智能審核方面，全面啟動(dòng)醫(yī)保智能審核，醫(yī)療保險(xiǎn)智能輔助審核系統(tǒng)在定點(diǎn)醫(yī)院按照設(shè)置具體明確的規(guī)則運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)智能審核、精細(xì)審核，規(guī)避醫(yī)�；痫L(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)�；鹗褂眯�。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)�；痫L(fēng)險(xiǎn)防控的運(yùn)用將會(huì)大大降低醫(yī)保基金的問(wèn)題與矛盾，確醫(yī)�；鸬氖褂冒踩�，將會(huì)大大提高醫(yī)保基金的有效性，促使醫(yī)保基金的和諧發(fā)展。
�。ǘ﹥�(yōu)化保險(xiǎn)基金管理制度
加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)基金的管理對(duì)我國(guó)而言，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金正處于快速發(fā)展時(shí)期，應(yīng)該優(yōu)化保險(xiǎn)基金管理制度，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)基金管理，這是防控城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的主要環(huán)節(jié)。由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)雜性，必須采取多種措施管理和防范風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療消費(fèi)涉及到的每一方和醫(yī)療消費(fèi)過(guò)程的每一環(huán)節(jié)，都應(yīng)建立相應(yīng)的監(jiān)督管理和制約機(jī)制。一是加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的制定。有關(guān)部門(mén)要嚴(yán)格遵守《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病管理辦法》，遵循管理辦法的規(guī)定的醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)的流程，資料初審、系統(tǒng)核實(shí)、專(zhuān)家復(fù)審申報(bào)規(guī)范流程，建立全省統(tǒng)一的門(mén)診特殊疾病醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)目錄庫(kù)，確保規(guī)范用藥，審核合規(guī)。二是要真正能夠控制住醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，必須著眼于需求與供給以及基金管理方面，處理好各種不同利益集團(tuán)不同社會(huì)群體之間在醫(yī)療投入上的利益矛盾磨擦，著手建立形成符合發(fā)展需要的科學(xué)的管理制度。三是加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店等相關(guān)場(chǎng)所的管理。根據(jù)試點(diǎn)情況可以發(fā)現(xiàn)，在全省建立一種科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌協(xié)議制度，是一種較為科學(xué)的方法。通過(guò)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂關(guān)于診斷、藥品銷(xiāo)售等的協(xié)議，加強(qiáng)醫(yī)療準(zhǔn)入管理，能夠有效地保證醫(yī)療的規(guī)范化。四是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)信用等級(jí)管理制度。針對(duì)不同信用程度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是藥店，采取一定的評(píng)級(jí)辦法，針對(duì)群眾反映良好的機(jī)構(gòu)采取一定的激勵(lì)措施，提高醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的水平。
�。ㄈ┙∪t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌機(jī)制
建立合理的籌資機(jī)制健全籌資機(jī)制既是創(chuàng)設(shè)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金防控體系的基礎(chǔ)，也是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)設(shè)的重要組成部分。從我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中可以得知，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資是由政府、企業(yè)、個(gè)人三方承擔(dān)的，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是以單位繳費(fèi)為主，個(gè)人繳費(fèi)為輔，主要還是由用人單位和個(gè)人兩方承擔(dān)。承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任不應(yīng)只是國(guó)家和企業(yè)，職工個(gè)人對(duì)自己的健康更應(yīng)負(fù)起直接的責(zé)任。所以，要?jiǎng)?chuàng)建“以支定收，量入為出，略有結(jié)余”的原則來(lái)籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，提高統(tǒng)籌基金的管理效率。一是建立健全統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理機(jī)制。監(jiān)督管理主要包括形式的監(jiān)管和內(nèi)容的監(jiān)管。在隊(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管過(guò)程中，要著力進(jìn)行監(jiān)管形式的創(chuàng)新。比如在實(shí)際中可以開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療診斷機(jī)構(gòu)的層次管理，可以對(duì)所在區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行層級(jí)劃分，可以分為5A級(jí)、4A級(jí)、3A級(jí)、2A級(jí)、A級(jí)，對(duì)不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是藥店實(shí)行不同程度的管理策略，這樣可以加強(qiáng)群眾醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)用科學(xué)性和有效性。二是加強(qiáng)對(duì)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌資的監(jiān)管。醫(yī)療保險(xiǎn)作為當(dāng)前解決群眾就醫(yī)難題的一種重要方式，確保合理科學(xué)的籌資監(jiān)管機(jī)制非常必要。一般來(lái)說(shuō)，目前先進(jìn)的做法一般為建立全省統(tǒng)籌的醫(yī)療統(tǒng)籌、報(bào)銷(xiāo)統(tǒng)籌、診斷統(tǒng)籌、藥品零售統(tǒng)籌等體系。要設(shè)立由各方代表及專(zhuān)家參加的基金監(jiān)督組織，履行監(jiān)督職能。同時(shí)以省為單位，加強(qiáng)全省范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)檢查、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)檢查，尤其是民營(yíng)性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品零售場(chǎng)所的監(jiān)管，能夠有效防止醫(yī)療保險(xiǎn)資金的科學(xué)運(yùn)用，防止資金流失、套用、浪費(fèi)等不合理的醫(yī)療行為。這樣，只有對(duì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金做到公開(kāi)、公正、高效的管理，防止被其他不良社會(huì)機(jī)構(gòu)或管理機(jī)構(gòu)和不法之徒的違規(guī)使用、挪用、套用，才能切實(shí)降低醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行成本，保障醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納者的合法權(quán)利。
三、結(jié)語(yǔ)
針對(duì)醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)、醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)和管理制度不夠科學(xué)等三方面的問(wèn)題，必須運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)健全城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理體系，規(guī)避醫(yī)�；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)，以此促進(jìn)醫(yī)�；鸬挠行�，創(chuàng)設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金科學(xué)管理制度和統(tǒng)籌機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)基金的管理，推進(jìn)醫(yī)療體系的改革深化，有效促進(jìn)人民群眾的健康。
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醫(yī)療保險(xiǎn)論文12
一、醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理改善對(duì)策
針對(duì)當(dāng)前部分地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理存在的問(wèn)題，相關(guān)部門(mén)應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際積極尋找有效的對(duì)策，提高醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理水平與質(zhì)量。
1.提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平
就當(dāng)前來(lái)看，我國(guó)醫(yī)藥及醫(yī)療改革稍落后于醫(yī)保改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門(mén)屬于不同的系統(tǒng)，而多數(shù)醫(yī)療行為涉及物價(jià)、醫(yī)療等諸多部門(mén)的參與，醫(yī)保機(jī)構(gòu)有時(shí)無(wú)能為力。同時(shí)，考慮到醫(yī)療事業(yè)與人們切身利益密切相關(guān)，因此，政府職能部門(mén)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理的重要性。一方面，積極研究醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療部門(mén)合作存在的問(wèn)題，出臺(tái)詳細(xì)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為加以約束。另一方面，明確醫(yī)療保險(xiǎn)落實(shí)過(guò)程中各單位、各部門(mén)職責(zé)，提高部門(mén)間的合作與交流。例如，政府在出臺(tái)收費(fèi)文件時(shí)應(yīng)注重征求勞動(dòng)保障部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)以及物價(jià)部門(mén)意見(jiàn)，爭(zhēng)取達(dá)成共識(shí)。
2.合理處理相關(guān)主體關(guān)系
醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理涉及患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者間的關(guān)系，因此，提高醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理質(zhì)量與效率應(yīng)正確處理三者的關(guān)系，使三者之間相互理解與支持。醫(yī)保實(shí)施過(guò)程中，針對(duì)部分醫(yī)生無(wú)法正確理解醫(yī)保的情況，政府相關(guān)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)引導(dǎo)，使其充分認(rèn)識(shí)醫(yī)保與醫(yī)療結(jié)構(gòu)具有共同的發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)院負(fù)責(zé)治療患者疾病，醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付一定比例的費(fèi)用均是服務(wù)于參�；颊�，而且醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用不僅是醫(yī)保機(jī)構(gòu)關(guān)注的重要內(nèi)容，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的關(guān)鍵內(nèi)容。另外，從社會(huì)保障角度進(jìn)行分析，雙方均有權(quán)確保醫(yī)保的合理使用，為人們提供有效的醫(yī)療服務(wù)。而且，醫(yī)保的實(shí)施一定程度上幫助一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)走出困境�？傊�，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看醫(yī)保制度的穩(wěn)步落實(shí)，可為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展?fàn)I造良好的環(huán)境，尤其針對(duì)能夠減少總體醫(yī)保費(fèi)用，而且療效較好的治療項(xiàng)目，應(yīng)在審核結(jié)算環(huán)節(jié)給予適當(dāng)?shù)闹С�。同時(shí)，加大宣傳力度，并耐心講解相關(guān)制度，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠正確認(rèn)識(shí)醫(yī)保制度實(shí)施的重要性，從而給予大力支持。
3.加強(qiáng)高價(jià)醫(yī)用材料的管理
針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用高價(jià)醫(yī)用材料出現(xiàn)的問(wèn)題，政府職能部門(mén)應(yīng)建立與完善高價(jià)醫(yī)用材料準(zhǔn)入制度，規(guī)范醫(yī)用材料使用行為，尤其針對(duì)正規(guī)高價(jià)醫(yī)用材料應(yīng)結(jié)合實(shí)際對(duì)其價(jià)格加以限定。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，構(gòu)建專(zhuān)門(mén)的醫(yī)用材料數(shù)據(jù)，及時(shí)進(jìn)行更新與維護(hù)，提高高價(jià)醫(yī)用材料管理質(zhì)量與水平，在給審核結(jié)算提供有力參考的同時(shí)，有效杜絕高價(jià)醫(yī)用材料濫用情況的發(fā)生。
4.靈活采用多種手法加大管理力度
為進(jìn)一步改善醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理狀況，首先，相關(guān)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)部署與建立專(zhuān)門(mén)的監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良行為的發(fā)生，尤其針對(duì)虛假申報(bào)的`情況，發(fā)現(xiàn)一起處理一起，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)按照規(guī)章制度行事。其次，建立與完善誠(chéng)信體系，加強(qiáng)誠(chéng)信管理。研究表明，完善的誠(chéng)信體系不僅能促使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，而且能提高醫(yī)生素質(zhì)水平，一定程度上防止違規(guī)醫(yī)療行為的發(fā)生。尤其針對(duì)結(jié)賬拖延或拒付轉(zhuǎn)嫁的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)一票否決。針對(duì)分解收費(fèi)、虛假申報(bào)的行為發(fā)現(xiàn)后嚴(yán)肅處理，并記錄誠(chéng)信體系之中。另外，為給參�；颊咛峁└鼮閮�(yōu)質(zhì)的服務(wù)，應(yīng)構(gòu)建專(zhuān)門(mén)的結(jié)算信息平臺(tái)，經(jīng)相關(guān)部門(mén)審批后的誠(chéng)信記錄、違規(guī)案例以及結(jié)算數(shù)據(jù)等及時(shí)向社會(huì)公布。
二、總結(jié)
醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算工作能否順利、有效的開(kāi)展，與參保人員能否享受到高質(zhì)量服務(wù)密切相關(guān)，一定程度上關(guān)系著社會(huì)的穩(wěn)定，因此，相關(guān)部門(mén)應(yīng)認(rèn)真分析醫(yī)療保險(xiǎn)住院階段存在的問(wèn)題，立足實(shí)際，積極尋找有效的改善措施，確保醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理穩(wěn)步實(shí)施，使參保人員享受到我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的成果。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文13
�。�摘要］隨著我們國(guó)家的綜合發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)也在不斷地進(jìn)步。本篇文章主要是對(duì)經(jīng)濟(jì)情況相近的一部分農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)院服務(wù)進(jìn)行調(diào)研，并且對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院治療補(bǔ)償?shù)氖找媲闆r進(jìn)行試驗(yàn)，試驗(yàn)方法：利用某地上一個(gè)季度的衛(wèi)生服務(wù)的調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行集中的分析并且對(duì)數(shù)據(jù)測(cè)算，對(duì)住院服務(wù)的情況以及收益情況是否公平這種情況進(jìn)行試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果：其中高收入人群的報(bào)銷(xiāo)金額占很大一部分，說(shuō)明了高收入人群可以獲得更多的住院服務(wù)，并且高收入人群與低收入人群相比較可以獲得更多的住院補(bǔ)助。最終可以得出以下結(jié)論：低收入人群對(duì)醫(yī)院的保險(xiǎn)服務(wù)使用可受性還有待提高，并且住院補(bǔ)助可以很有效地縮短不同階段的人群在住院方面的資金投入，也縮短了貧富差距。
�。�關(guān)鍵詞］新型農(nóng)村合作醫(yī)療；住院服務(wù)利用；收益；公平性
一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)證明了這個(gè)國(guó)家的綜合實(shí)力，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)對(duì)人們?cè)卺t(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)上起到了很大的作用。不僅僅可以幫助人們減輕經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，還可以幫助人們減少貧富差距。但是不同地方的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)還是存在很大差異的，不僅僅存在于對(duì)醫(yī)療制度的設(shè)置，還有對(duì)社會(huì)醫(yī)療服務(wù)的使用率。為了幫助農(nóng)民實(shí)現(xiàn)享有健康的權(quán)利縮短城鄉(xiāng)差距，進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償收益項(xiàng)目就顯得尤為重要。本文就是在這種背景下利用調(diào)查的數(shù)據(jù)對(duì)農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)制度的收益公平性進(jìn)行了分析，最終結(jié)果是為了調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目提供基礎(chǔ)服務(wù)。
1資料來(lái)源與試驗(yàn)方法
1.1數(shù)據(jù)來(lái)源本次實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)是根據(jù)本地區(qū)上個(gè)季度的第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中的家庭健康詢(xún)問(wèn)的一個(gè)部分的內(nèi)容，其中包括居民一萬(wàn)兩千戶，共三萬(wàn)三千人參與本次調(diào)查問(wèn)卷。本次實(shí)驗(yàn)中數(shù)據(jù)的指標(biāo)主要包括了對(duì)農(nóng)村家庭的收支情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)生病治療情況以及住院服務(wù)情況進(jìn)行調(diào)查，還有一點(diǎn)就是對(duì)住院費(fèi)用的數(shù)量以及使用新農(nóng)合保險(xiǎn)后費(fèi)用兩清補(bǔ)償?shù)那闆r進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，最終在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)以及數(shù)據(jù)分析過(guò)程使用相關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件協(xié)助工作人員完成。1.2研究方案對(duì)于收益歸屬的分析：收益歸屬分析反映的就是對(duì)于政府在不同級(jí)別群體之間進(jìn)行的補(bǔ)助和合理分配以及個(gè)體收益情況的指數(shù)分析，這個(gè)指數(shù)可以對(duì)政府的補(bǔ)貼公平性是否合理進(jìn)行較為公平的評(píng)價(jià)，政府在目標(biāo)定制的情況下目標(biāo)的完成率，這兩種概念都直接對(duì)政府的行政能力進(jìn)行很公平的評(píng)估。具體的研究思路就是將一個(gè)地區(qū)甚至是多個(gè)地區(qū)的人們按照人均消費(fèi)支出從低到高的順序進(jìn)行排列，并且分成相應(yīng)數(shù)據(jù)接近百分之二十的五個(gè)分組，對(duì)每個(gè)組進(jìn)行命名，分別是經(jīng)濟(jì)水平最低的組、經(jīng)濟(jì)水平次低組，經(jīng)濟(jì)水平中間組、經(jīng)濟(jì)水平次高組、經(jīng)濟(jì)水平最高組這五個(gè)分組，然后利用平均指數(shù)對(duì)使用新農(nóng)合住院補(bǔ)助在不同階段的經(jīng)濟(jì)人群進(jìn)行對(duì)比，從絕對(duì)公平和相對(duì)公平兩個(gè)方面進(jìn)行分析，最終總結(jié)出試驗(yàn)結(jié)果。
2分析與結(jié)果
2.1新農(nóng)合住院補(bǔ)償?shù)木唧w情況在這次的新農(nóng)合住院補(bǔ)償?shù)木唧w情況分析中，其中包括了居民一萬(wàn)兩千戶，共三萬(wàn)三千多人參與到本次調(diào)查，我們可以從問(wèn)卷的.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中看出，年住院概率為百分之九點(diǎn)三，綜合一個(gè)地區(qū)來(lái)看，其中住院病人平均住院的費(fèi)用為八萬(wàn)元左右，平均住院費(fèi)用為四千元，病人每天的住院消費(fèi)水平為七百塊，并且在住院人群中，其中有百分之八十五左右的病人可以對(duì)住院的費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，并且在住院期間的消費(fèi)中報(bào)銷(xiāo)的比例大約為百分之六十左右，這些數(shù)據(jù)與我們?cè)谶M(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定的時(shí)候擬定的數(shù)據(jù)還是比較接近的，但是報(bào)銷(xiāo)情況依舊有待提高。2.2新農(nóng)合住院補(bǔ)償?shù)氖找娣治鰪恼{(diào)查出來(lái)的數(shù)據(jù)可以看出，參與醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用的人群中，摻和農(nóng)民消費(fèi)性支出的范圍內(nèi)對(duì)經(jīng)濟(jì)水平進(jìn)行劃分的五個(gè)組內(nèi)經(jīng)濟(jì)水平最高的組內(nèi)進(jìn)行消費(fèi)性支出的大約有百分之四十左右，而經(jīng)濟(jì)水平最低的人群中這項(xiàng)費(fèi)用的支出僅僅占了百分之七左右，這個(gè)數(shù)據(jù)可以很清楚地反映出這個(gè)人群中非常嚴(yán)重的貧富差距。而在新農(nóng)合住院補(bǔ)償中的數(shù)據(jù)分析的時(shí)候可以看出，經(jīng)濟(jì)水平最高的組的住院補(bǔ)償費(fèi)用大約占到補(bǔ)償總份額的百分之四十左右，經(jīng)濟(jì)水平最低的組的住院費(fèi)用補(bǔ)償大約有百分之十五，而其他幾個(gè)組的數(shù)據(jù)相對(duì)比較平均，這就說(shuō)明了很大一部分的醫(yī)療保險(xiǎn)金額其實(shí)還是被經(jīng)濟(jì)水平較高的人群所利用了，造成了經(jīng)濟(jì)的分配不均這種情況。
3討論與建議
3.1新農(nóng)合制度直接參與到農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)收益，但是這種補(bǔ)償?shù)姆峙浯嬖诜浅?yán)重的不公平的現(xiàn)象新農(nóng)合制度是我們國(guó)家的農(nóng)村設(shè)置的一項(xiàng)互相幫助互相帶動(dòng)發(fā)展的一種醫(yī)療保障制度，其主要是為了保證農(nóng)民們可以獲得最基本的醫(yī)療服務(wù)，這樣可以緩解農(nóng)民們因?yàn)橘Y金不足而導(dǎo)致疾病不能及時(shí)治理這種情況的發(fā)生，緩解了農(nóng)民因?yàn)榧膊《鴮?dǎo)致貧困或者因?yàn)榧膊《俣确地毜姆矫姘l(fā)揮了非常大的作用。通過(guò)調(diào)查可知，近幾年里在對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)的人數(shù)以及在住院過(guò)程中進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)的比例都得到了很大的提高，農(nóng)民在利用衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)得到了經(jīng)濟(jì)上的幫助，但是還是有很多不公平的現(xiàn)象發(fā)生。綜合報(bào)效率來(lái)看，高收入人群大約有百分之四十的住院費(fèi)用都得到了補(bǔ)償，而在低收入人群中大約只有百分之十四的費(fèi)用得到補(bǔ)償，這種報(bào)銷(xiāo)制度嚴(yán)重地偏向了富人，制造了貧富差距，非常不符合醫(yī)療保險(xiǎn)為了縮短貧富差距以及合理分配醫(yī)療資源的初衷，所以我們要將這種情況進(jìn)行改變。3.2醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中可以偏向低收入人群的補(bǔ)償以上研究可以得出以下結(jié)論，低收入人群在收益補(bǔ)償方面獲得的收益都相對(duì)較低，這與社會(huì)衛(wèi)生籌集資金制度的主要目的是相悖的，本文就對(duì)這種社會(huì)普遍情況進(jìn)行研究。住院補(bǔ)償中大多數(shù)資金都流向了富人群體中，而經(jīng)濟(jì)水平較低的人群只獲得了百分之十五的資金補(bǔ)償，醫(yī)療保險(xiǎn)制度中并沒(méi)有非常明顯地偏向低收入人群，所以新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)償目的并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)。在對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析過(guò)后得出結(jié)論并分析原因。原因之一是低收入人群中很大一部分的人們身體健康狀況本身就很差，所以在對(duì)看病資金的投入中對(duì)資金支付的能力本身就受到了很大的限制，所以再補(bǔ)償?shù)臅r(shí)候得到的自然就比較少。還有一個(gè)原因是各個(gè)地區(qū)的新農(nóng)合制度不同，在對(duì)看病付款報(bào)銷(xiāo)數(shù)、封頂線的設(shè)置也是不同的，這個(gè)主要受當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)指數(shù)影響。由于這個(gè)原因影響部分的低收入人群即使參與了保險(xiǎn)還是會(huì)有很高的經(jīng)濟(jì)投入，所以一部分人就直接放棄就醫(yī)或者選擇資金投入較低的衛(wèi)生所進(jìn)行就醫(yī)。所以根據(jù)以上不合理情況應(yīng)該對(duì)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改變，可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況以及貧富差距比例進(jìn)行條款的設(shè)置，有針對(duì)性地提高貧困人群的就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例。通過(guò)這種情況可以引導(dǎo)農(nóng)民們對(duì)參保情況進(jìn)行合理的選擇，并且可以通過(guò)報(bào)銷(xiāo)這種方法獲得較高的補(bǔ)償最終緩解收支平衡，避免城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)拉開(kāi)收益差距。3.3醫(yī)保的制度應(yīng)發(fā)揮好居民收入以及報(bào)銷(xiāo)的平衡作用居民在參與到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療之后可以獲得相應(yīng)的補(bǔ)償，并且住院機(jī)構(gòu)的級(jí)別也會(huì)對(duì)補(bǔ)償收益有一定的影響。但是醫(yī)保在設(shè)立的初衷是為了引導(dǎo)基層人們就醫(yī)而設(shè)置的，為的是使新農(nóng)合收益公平分配。所以在城鄉(xiāng)居民就醫(yī)保險(xiǎn)制度的實(shí)施過(guò)程中，一定要考慮到低收入人群的健康情況以及支付情況等因素。政府可以在比較常見(jiàn)的衛(wèi)生院設(shè)立農(nóng)村醫(yī)保定點(diǎn)使用處，這樣人們就可以在家門(mén)口就醫(yī)，這樣雖然沒(méi)有拉開(kāi)不同收入家庭的補(bǔ)償比例，但是這種方法直接保護(hù)了低收入人群的就醫(yī)權(quán)利。
4結(jié)語(yǔ)
眾所周知，醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展是必然的，凝聚了我們老一輩醫(yī)療研究人員的心血。但是還有很多人處于沒(méi)錢(qián)看醫(yī)生最終導(dǎo)致身體受到嚴(yán)重?fù)p傷的情況，所以我們就這種情況展開(kāi)了社會(huì)調(diào)研，盡量幫助人們減輕痛苦。但是由于城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用存在一定的差距，所以導(dǎo)致現(xiàn)在還有一部分人看不了醫(yī)生而耽誤病情這種情況發(fā)生，所以我們根據(jù)當(dāng)前的社會(huì)大情況進(jìn)行分析，制定出一套更加符合地區(qū)特點(diǎn)的，更加合理的就醫(yī)方案。這對(duì)實(shí)現(xiàn)農(nóng)民公平享有健康身體有著非常大的促進(jìn)作用，而且對(duì)縮短貧富差距也有很大的幫助。
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醫(yī)療保險(xiǎn)論文14
【摘要】目的探討武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險(xiǎn)參保率及其影響因素，為提高武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋提供政策建議。方法通過(guò)結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷法調(diào)查武漢市硚口區(qū)６個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的８１４名學(xué)齡前兒童。資料采用描述性分析及卡方檢驗(yàn)、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ進(jìn)行分析。結(jié)果武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為６６．８％，其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療及商業(yè)保險(xiǎn)構(gòu)成比分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。兒童戶籍、月齡、父母外出務(wù)工情況及監(jiān)護(hù)人職業(yè)對(duì)兒童參保的影響方面，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０１）。結(jié)論流動(dòng)兒童、１歲以?xún)?nèi)兒童、父母外出務(wù)工情況及監(jiān)護(hù)人職業(yè)是阻礙兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)的主要因素。建議消除戶籍因素對(duì)兒童參保限制、１歲以?xún)?nèi)兒童隨父母無(wú)條件參保及加強(qiáng)兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳有助于盡快實(shí)現(xiàn)兒童醫(yī)保全覆蓋的醫(yī)改目標(biāo)。
【關(guān)鍵詞】學(xué)齡前兒童；醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋；影響因素
城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民３大醫(yī)保制度的逐步建立和完善，標(biāo)志著我國(guó)基本醫(yī)療保障制度體系的形成。但縱使在現(xiàn)有制度中，中小學(xué)生和學(xué)齡前兒童作為“居民”的一部分，其參保仍然是“自愿”的［１］。研究發(fā)現(xiàn)，新醫(yī)改政策實(shí)施后，我國(guó)５歲以下兒童參保率在２０１０年達(dá)到６２％，但與基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋仍有較大距離［２］。本文通過(guò)調(diào)查武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)保覆蓋情況及其影響因素，為促進(jìn)武漢市盡快實(shí)現(xiàn)學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋提供政策建議。
１對(duì)象與方法
１．１研究對(duì)象
按經(jīng)濟(jì)水平從武漢市硚口區(qū)的１１個(gè)社區(qū)中選取漢正街社區(qū)、寶豐街社區(qū)、長(zhǎng)風(fēng)街社區(qū)、韓家墩社區(qū)、宗關(guān)社區(qū)和古田社區(qū)這６個(gè)社區(qū)為樣本點(diǎn)。從每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兒童管理手冊(cè)按年齡隨機(jī)抽�。保担胺輧和M(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，實(shí)際完成有效問(wèn)卷８１４份，有效回收率９０．４％。
�。保舱{(diào)查方法
在中國(guó)兒童醫(yī)療保障現(xiàn)狀研究（項(xiàng)目編號(hào)：ＹＨ６０１－１１．ＭＣＨ）項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，完善課題組設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷，以此問(wèn)卷來(lái)調(diào)查被抽取的學(xué)齡前兒童的監(jiān)護(hù)人，問(wèn)卷的重測(cè)信度較好（ｃｒｏｎｂａｃｈ＇ｓ系數(shù)＝７．２）。問(wèn)卷內(nèi)容包括兒童家庭的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、兒童參保情況和服務(wù)利用情況。所有調(diào)查由培訓(xùn)后的３名研究生和５名本科生于２０１４年７－８月實(shí)施，同時(shí)對(duì)６名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任進(jìn)行訪談，訪談內(nèi)容包括兒童醫(yī)保覆蓋率及類(lèi)型、影響參保因素等。
�。保硵�(shù)據(jù)整理與分析方法
采用Ｅｐｉｄａｔａ對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和整理，運(yùn)用ＳＰＳＳ１３．０進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，Ｅｘｃｅｌ處理表格，采取描述性分析，卡方檢驗(yàn)、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，分析兒童參保的影響因素。
２結(jié)果
２．１調(diào)查對(duì)象基本情況
本次共調(diào)查８１４名學(xué)齡前兒童，其中常住兒童５２０名（６３．９％），流動(dòng)兒童２９４名（３６．１％），平均月齡為３１．８２±２１．７月；８８．７％的常住兒童是城市戶口，２７．６％的流動(dòng)兒童為城市戶口（Ｐ＜０．０１）；常住兒童看護(hù)人是全職的比例（７５．８％）明顯高于流動(dòng)兒童看護(hù)人全職比例（６２．９％）�？傮w來(lái)看，有３３．２％的兒童沒(méi)有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)，并且流動(dòng)兒童未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的比例（４２．９％）遠(yuǎn)高于常住兒童未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的比例（２７．７％）。
�。玻参錆h市學(xué)齡前兒童參保類(lèi)型分析
在５４４名參保兒童中，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的占５７．３５％（３１２人），參加新農(nóng)村合作醫(yī)療占２５．９２％（１４１人），參加商業(yè)保險(xiǎn)的占２４．６３％（１３４人）�？梢�(jiàn)，商業(yè)保險(xiǎn)已成為兒童醫(yī)療險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。
２．３學(xué)齡前兒童參保影響因素分析
從單因素分析中，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃｓ回歸模型中，統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著兒童月齡增加，兒童未參保率下降，１～１２月兒童的未參保概率是４９～６０月兒童的２．８２倍（Ｐ＜０．０１）；城鎮(zhèn)兒童未參保概率是農(nóng)村兒童的１．９６倍（Ｐ＜０．０１）；父母均外出務(wù)工兒童的未參保概率是父母均在家兒童的１．６５倍（Ｐ＜０．０１）；監(jiān)護(hù)人無(wú)職業(yè)和兼職的兒童未參保概率是全職監(jiān)護(hù)人的１．３６和１．８９倍（Ｐ＜０．００１）。
�。玻磳W(xué)齡前兒童未參保原因定性訪談結(jié)果分析
對(duì)兒童監(jiān)護(hù)人調(diào)查結(jié)果顯示，２４．４４％的兒童監(jiān)護(hù)人認(rèn)為，因?yàn)椴恢纼和梢詤⒈６鴮?dǎo)致兒童沒(méi)有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)。１１．４８％的監(jiān)護(hù)人反映由于戶籍限制而不能參加醫(yī)療保險(xiǎn)；８．２５％的監(jiān)護(hù)人反映由于兒童錯(cuò)過(guò)參保時(shí)間而沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)；由于家庭經(jīng)濟(jì)因素導(dǎo)致兒童沒(méi)有參保的`占５．１９％。
３討論與建議
�。常眱和瘏⒈５挠绊懸蛩胤治�
本次調(diào)查結(jié)果顯示，武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為６６．８％，參與的保險(xiǎn)類(lèi)型主要是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療及商業(yè)保險(xiǎn)，參保率分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。影響兒童參保的主要因素為戶籍制度、兒童月齡、家庭經(jīng)濟(jì)狀況及對(duì)政策的了解情況。
�。常矐艏蛩刈璧K流動(dòng)兒童參保
流動(dòng)兒童的醫(yī)療保障一直是困擾我國(guó)進(jìn)城務(wù)工人員的難題。在我國(guó)，低收入家庭，特別是非本地戶籍的家庭，其子女在醫(yī)療保障方面已成為最脆弱的人群之一［３］。進(jìn)城務(wù)工人員的子女在原有戶籍所在地參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但在務(wù)工城市因戶籍制度問(wèn)題享受不到醫(yī)療保險(xiǎn)。尤其是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的中西部農(nóng)村地區(qū)、城市流動(dòng)兒童和年少的嬰幼兒沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的概率更大［２］。流動(dòng)兒童的家庭多數(shù)收入低，生活環(huán)境及衛(wèi)生條件差，健康意識(shí)不夠，其患病率一般高于本地兒童［４］。所以，政府應(yīng)采取相應(yīng)政策對(duì)其保障，如非本地戶籍的兒童家長(zhǎng)，只要有一方在務(wù)工地工作６個(gè)月以上，參加新農(nóng)村合作醫(yī)療的子女就可享受該地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，不受戶籍限制；也可根據(jù)地區(qū)劃分，設(shè)定外來(lái)務(wù)工人員與其子女可以直接參加定點(diǎn)報(bào)銷(xiāo)的社區(qū)或醫(yī)院，減少報(bào)銷(xiāo)程序等。
３．３新生兒是醫(yī)保覆蓋盲區(qū)
研究發(fā)現(xiàn)，隨著兒童月齡增加，參保率逐漸上升。新生兒的參保率較低，原因可能是國(guó)家規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合需在一定時(shí)間以縣為單位統(tǒng)一辦理，且新生兒只有及時(shí)入戶，才能享受醫(yī)保福利。但新生兒時(shí)期兒童致病率高，易發(fā)大型疾病，形成災(zāi)難性支出。２０１４年上海地區(qū)新生兒先心病的發(fā)病率高達(dá)２６．６‰，其中，重癥先心病的發(fā)病率為３．５‰［５］。若沒(méi)有醫(yī)保的新生兒患病，很多家庭就要承受巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。許多國(guó)家為保障更多兒童的健康權(quán)益，制定了許多相關(guān)政策，如新加坡規(guī)定新生兒自出生起自動(dòng)參加大病統(tǒng)籌保險(xiǎn)［６］。在德國(guó)家庭，若兒童父母月收入如低于法定義務(wù)界限，那么兒童作為聯(lián)保對(duì)象參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，可直接享受免費(fèi)待遇［７］。這些都為我國(guó)醫(yī)保政策的制定提供了參考，如新生兒在出生的３個(gè)月內(nèi)，只要母親在孕期有醫(yī)保，新生兒可以不落戶就能享受醫(yī)療保險(xiǎn)；或者設(shè)定專(zhuān)門(mén)的部門(mén)來(lái)管理新生兒的醫(yī)保，在新生兒出生的３天內(nèi)，只需提供其父母的戶口本就可參加醫(yī)保。
�。常唇�(jīng)濟(jì)因素是阻礙兒童參保不可忽視的因素
據(jù)統(tǒng)計(jì)，在２０１２年中國(guó)兒童治療費(fèi)用中，家庭籌資占６５．８８％，可見(jiàn)我國(guó)針對(duì)兒童健康的公共籌資保障力度仍然不足，由此給家庭帶來(lái)較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［８］。據(jù)美國(guó)學(xué)者研究顯示，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)范圍對(duì)于促進(jìn)兒童健康水平和減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均有積極作用［９］。本研究顯示，父母均未外出務(wù)工及父母均有職業(yè)的兒童，參保率較高，從而可以看出，家庭收入對(duì)兒童參保率有較大影響，低收入家庭更需要得到政府的關(guān)注。在就業(yè)方面，政府可以給其父母提供一定的幫助；在政策方面，應(yīng)該給低收入家庭減免參保費(fèi)用，幫助低收入家庭的兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)。
�。常导訌�(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳是促進(jìn)兒童參保的有效手段
我國(guó)在對(duì)醫(yī)保的宣傳方面還不到位，許多人都不知道醫(yī)療保險(xiǎn)的具體政策，阻礙兒童及時(shí)參保［１０］。一方面，建議國(guó)家采取強(qiáng)制形式讓所有兒童無(wú)條件參加當(dāng)?shù)鼐用窕踞t(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)，通過(guò)社區(qū)平臺(tái)加大宣傳力度。美國(guó)的亞拉巴馬州兒童醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目非常成功，其原因之一是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的推廣，他們采用多媒體宣傳、社區(qū)組織等方式讓居民了解兒童醫(yī)保的重要性［１１］。建議我國(guó)也應(yīng)該以社區(qū)為單位開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳活動(dòng)，在電視、廣播及網(wǎng)絡(luò)中作推廣，以此讓更多的家庭弄清楚醫(yī)保的重要性、醫(yī)保的基本知識(shí)及報(bào)銷(xiāo)流程等。
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醫(yī)療保險(xiǎn)論文15
1主要做法
1.1科學(xué)管理
20xx以來(lái)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付總額呈較快增長(zhǎng)趨勢(shì)，為確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金科學(xué)規(guī)范管理，合理支出，薛城區(qū)強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療協(xié)議管理，不斷創(chuàng)新機(jī)制，20xx年初與區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院簽訂“總額控制、單病種結(jié)算”等內(nèi)容的協(xié)議，并在平時(shí)醫(yī)管工作中做好實(shí)時(shí)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管工作，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行。繼續(xù)加大醫(yī)保管理稽核力度，明確職責(zé)，采取日常檢查和重點(diǎn)督查相結(jié)合的方式，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院定崗醫(yī)師制度，將定崗醫(yī)師住院費(fèi)用考核項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)納入檢查范圍，工作人員每周定期或不定期到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)反饋，限期整改，杜絕醫(yī)療違規(guī)行為的發(fā)生。
1.2穩(wěn)步推行
擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)院范圍，實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)審核結(jié)算，提高服務(wù)效率。薛城區(qū)城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)與定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，簡(jiǎn)化結(jié)算方式，有效提高工作效率，方便廣大居民參保人員就醫(yī)，同時(shí)減少就醫(yī)資金占用，減輕參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)。在此基礎(chǔ)上，繼續(xù)不斷深入實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)工作，對(duì)新納入該區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)范圍的鄉(xiāng)鎮(zhèn)及礦區(qū)駐地衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站，及時(shí)完成微機(jī)聯(lián)網(wǎng)工作，給廣大城鎮(zhèn)參保居民的就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)提供了更加方便、快捷的服務(wù)，受到了參保人員的好評(píng)。進(jìn)一步提高統(tǒng)籌金報(bào)銷(xiāo)比例，讓城鎮(zhèn)參�；颊叩玫礁鄬�(shí)惠。根據(jù)有關(guān)文件規(guī)定，20xx年初，城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)療統(tǒng)籌金報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)一步提高，逐步實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)水平平均達(dá)到70%，即在一、二、三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金分別提高為80%、70%、60%。20xx年12月初，根據(jù)市醫(yī)保文件調(diào)整擴(kuò)大了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門(mén)診慢性病有關(guān)政策，在新的標(biāo)準(zhǔn)下，門(mén)診特殊疾病保障范圍得到擴(kuò)大，從原來(lái)的11種疾病調(diào)整為41種疾病，提高了門(mén)診慢性病報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，由原來(lái)按50%報(bào)銷(xiāo)比例標(biāo)準(zhǔn)提高到70%的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)符合參保條件的`新生兒自出生之日起即可參保，享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。進(jìn)一步減輕了廣大參保居民的個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，讓城鎮(zhèn)參�；颊叩玫礁鄬�(shí)惠。
1.3服務(wù)與管理并重
20xx年薛城區(qū)離休干部138人，平均年齡已達(dá)87歲，醫(yī)療總體需求大，基金支付壓力較大。在離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌管理方面，該區(qū)采取服務(wù)與管理并重。為進(jìn)一步做好離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌管理與服務(wù)工作，爭(zhēng)取及時(shí)足額地支付每個(gè)離休干部的醫(yī)藥費(fèi)用，20xx年繼續(xù)對(duì)區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)離休干部醫(yī)療費(fèi)實(shí)行總額控制管理，并對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行跟蹤服務(wù)管理。繼續(xù)做好離休干部醫(yī)藥費(fèi)公示制度，以確保離休干部醫(yī)藥費(fèi)支出更加合理有序。
1.4加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)管理
繼續(xù)實(shí)行工傷認(rèn)定、費(fèi)用審核聯(lián)審聯(lián)簽制度，在原有的工作基礎(chǔ)上，加大薛城區(qū)工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院管理力度，同時(shí)嚴(yán)格按照《關(guān)于加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理的通知》規(guī)定，實(shí)行工傷備案、轉(zhuǎn)院制度。從制度上完善了工傷保險(xiǎn)的管理程序，強(qiáng)化了工傷保險(xiǎn)就醫(yī)管理。確定工傷定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)院，規(guī)范工傷康復(fù)就醫(yī)。實(shí)現(xiàn)工傷、生育保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)化管理和社會(huì)化發(fā)放工作。
2問(wèn)題
一是隨著居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷推向深入，參保范圍不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇逐步提高，個(gè)人續(xù)保繳費(fèi)渠道不暢通造成參保居民繳費(fèi)不及時(shí)；二是擴(kuò)面征繳難度大，特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保擴(kuò)面，存在著有病參保，無(wú)病不保的現(xiàn)象；三是市級(jí)統(tǒng)籌政策實(shí)行以后，醫(yī)保缺乏統(tǒng)一的規(guī)范性業(yè)務(wù)操作程序，有關(guān)部門(mén)缺乏協(xié)調(diào)，工作運(yùn)行效率偏低；四是醫(yī)保定點(diǎn)管理難度不斷加大，目前隨著各種政策的出臺(tái)將各個(gè)醫(yī)院及社區(qū)門(mén)診納入定點(diǎn)范圍，但是醫(yī)保處缺少足夠的人員對(duì)其進(jìn)行日常監(jiān)管，特別是對(duì)定點(diǎn)藥店，有時(shí)甚至是疏于管理，造成了較差的社會(huì)影響；五是由于新醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的引進(jìn)應(yīng)用和醫(yī)療消費(fèi)水平提高，人口老齡化進(jìn)程加快，以及醫(yī)療費(fèi)用控制缺乏有效制約措施，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力逐年遞增。
3對(duì)策
一是拓寬交費(fèi)渠道，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。拓寬交費(fèi)渠道，探索制定續(xù)保繳費(fèi)新機(jī)制，保證參保人員能夠及時(shí)續(xù)費(fèi)，增強(qiáng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力和抗風(fēng)險(xiǎn)的能力；將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保續(xù)費(fèi)工作下移，依托各鎮(zhèn)街人力資源和社會(huì)保障所和社會(huì)化服務(wù)站現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，參考城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)辦理和管理模式，將業(yè)務(wù)經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)延伸到保障所和服務(wù)站；鋪設(shè)網(wǎng)絡(luò)，購(gòu)置計(jì)算機(jī)軟硬件設(shè)備，視需要為其開(kāi)放人員信息查詢(xún)、續(xù)費(fèi)、參保登記等業(yè)務(wù)權(quán)限，參保居民可就近到各點(diǎn)進(jìn)行續(xù)費(fèi)或參保登記，由保障所向參保居民出具由市財(cái)政局印制的定額發(fā)票，各保障所定期（每周）向業(yè)務(wù)主管機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)上繳所收保費(fèi)，由財(cái)務(wù)科根據(jù)發(fā)票底單予以核對(duì)、確認(rèn)；突出重點(diǎn)，充分挖掘擴(kuò)面資源，做好自由職業(yè)者的參保工作，做好城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)工作。二是強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，科學(xué)規(guī)范就醫(yī)行為，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行。繼續(xù)強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)院“協(xié)議”管理，細(xì)化服務(wù)內(nèi)容和控制指標(biāo)，明確雙方責(zé)任和義務(wù)。協(xié)議重點(diǎn)抓好醫(yī)療服務(wù)、診療項(xiàng)目、用藥目錄、網(wǎng)絡(luò)一體化管理和總額控制、單病種結(jié)算管理等幾個(gè)方面，繼續(xù)推行完善定點(diǎn)醫(yī)院定崗醫(yī)師制度，建立健全定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)控系統(tǒng)，運(yùn)用科學(xué)量化指標(biāo)，重點(diǎn)監(jiān)督管理定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師在參�；颊咴\療過(guò)程中合理檢查，合理用藥，控制各項(xiàng)醫(yī)療不合理支出，確保就醫(yī)規(guī)范和醫(yī)�；鸬陌踩\(yùn)行。完善總額控制、單病種結(jié)算和異地結(jié)算等管理工作。三是進(jìn)一步完善總額控制管理，醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算管理，積極推行市內(nèi)、省內(nèi)異地網(wǎng)絡(luò)結(jié)算管理服務(wù)工作。通過(guò)管理上的科學(xué)控制，使定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支出管理更加合理、更加規(guī)范、更加科學(xué)，真正讓參�；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出更加安全、高效，一定程度上緩解參保人員看病難、看病貴等問(wèn)題。強(qiáng)化醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)化管理，簡(jiǎn)化結(jié)算程序，盡快實(shí)現(xiàn)社保一卡通就醫(yī)結(jié)算工作。四是積極建立健全市級(jí)統(tǒng)籌各項(xiàng)基礎(chǔ)工作，大力完善醫(yī)療保險(xiǎn)全程網(wǎng)絡(luò)信息化管理，努力建立一個(gè)功能齊全、運(yùn)行安全、方便快捷的醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，完善定點(diǎn)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)及時(shí)監(jiān)控和即時(shí)結(jié)算管理，強(qiáng)化醫(yī)保服務(wù)體系建設(shè)，簡(jiǎn)化工作程序，提高服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)社保一卡通醫(yī)保就醫(yī)管理與服務(wù)工作，精心打造醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，開(kāi)創(chuàng)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)化、科學(xué)化管理工作的新局面。
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