醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法

醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法1

　　為規(guī)范醫(yī)院社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)服務管理，提高醫(yī)療保險服務質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定(20xx)》(【20xx】40號)、《社會醫(yī)療保險服務管理暫行辦法》(【20xx】60號)及配套管理辦法和市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議書的要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定醫(yī)院醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法如下：

　　一、獎勵

　　履行核卡職責，對冒卡就診檢查治療進行舉報，避免社�；�金損失的，每1例在該醫(yī)務人員當月崗位考核表評分加1分。

　　二、懲處

　　(1)、有下列違規(guī)行為之一者，醫(yī)院對直接責任人責令其改正，并罰當月崗位考核評分1―3分。

　�、偬幏綍鴮懖环�合《處方管理辦法》規(guī)定的;

　�、谔峁┑拈T診或住院清單不符合醫(yī)保清單要求的;

　　③不嚴格執(zhí)行醫(yī)保有關規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等;

　�、軝z查、治療、用藥等與病情不符的;

　�、輰Α跋拗剖褂梅秶�”藥品,不按限制范圍使用的;

　�、迣⒖梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項目由參�；颊咦再M，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項目記賬等;

　�、呶醋袷剞D(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施，將不應轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，或應該轉(zhuǎn)出的病人不予轉(zhuǎn)診的;

　�、嚯娔X錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的。

　　(2)、有下列違規(guī)行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，并罰當月崗位考核評分2―5分。

　�、侔l(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)�？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療待遇，造成基本醫(yī)療保險基金損失的;

　�、谔幏剿幬飼鴮�、診療單據(jù)項目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥行為的;

　�、鄄环�合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人員收入住院檢查治療的;

　�、軐⒉环�合醫(yī)保支付范圍的'疾病進行醫(yī)保記帳支付的;

　�、輶齑沧≡旱�

　�、薹纸庾≡河涃~：未遵守15日內(nèi)不得再入院標準原則，參保人一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬;

　�、卟�歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復收費、分解收費的;

　　⑧違反物價政策，不按市物價部門規(guī)定的收費標準收費的;

　　(3)、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，并罰當月崗位考核評分3―8分。情節(jié)嚴重者給予當事人行政處分：

　�、侔l(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)�？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇。

　�、谧黾俨�歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實情況不相符的;

　�、奂膊≡\斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假的;

　　以上管理制度及管理措施，醫(yī)務人員必須嚴格遵守，依據(jù)《滄州市職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》保證我院醫(yī)療保險工作正確順利進行。

醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法2

　　改革的任務和原則

　　醫(yī)療保險制度改革的主要任務是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。

　　建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應;城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理;基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔;基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

　　覆蓋范圍和繳費辦法

　　城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。

　　基本醫(yī)療保險原則上以地級以上行政區(qū)(包括地、市、州、盟)為統(tǒng)籌單位，也可以縣(市)為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)籌(以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū))。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實行基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠洋運輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)及其職工，可以相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。

　　基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調(diào)整。

　　建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶

　　要建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶�；�本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

　　統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄�工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄�工資的4倍左右。起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。

　　健全基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督機制

　　基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。

　　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。

　　基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

　　各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計。統(tǒng)籌地區(qū)應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

　　加強醫(yī)療服務管理

　　要確定基本醫(yī)療保險的服務范圍和標準。勞動保障部會同衛(wèi)生部、財政部等有關部門制定基本醫(yī)療服務的范圍、標準和醫(yī)藥費用結(jié)算辦法，制定國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準及相應的管理辦法。各省、自治區(qū)、直轄市勞動保障行政管理部門根據(jù)國家規(guī)定，會同有關部門制定本地區(qū)相應的實施標準和辦法。

　　基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)(包括中醫(yī)醫(yī)院)和定點藥店管理。勞動保障部會同衛(wèi)生部、財政部等有關部門制定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的資格審定辦法。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、�？坪途C合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負責確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，并同定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽訂合同，明確各自的責任、權(quán)利和義務。在確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。國家藥品監(jiān)督管理局會同有關部門制定定點藥店購藥藥事事故處理辦法。

　　各地要認真貫徹《黨中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》(中發(fā)[1997]3號)精神，積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以較少的經(jīng)費投入，使人民群眾得到良好的醫(yī)療服務，促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，形成醫(yī)療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫(yī)藥費用水平;要加強醫(yī)療機構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本;要理順醫(yī)療服務價格，在實行醫(yī)藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫(yī)療總收入比重的基礎上，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務價格;要加強業(yè)務技術(shù)培訓和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務人員的素質(zhì)和服務質(zhì)量;要合理調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，將社區(qū)衛(wèi)生服務中的基本醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險范圍。衛(wèi)生部會同有關部門制定醫(yī)療機構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的有關政策。國家經(jīng)貿(mào)委等部門要認真配合做好藥品流通體制改革工作。

　　妥善解決有關人員的醫(yī)療待遇

　　離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理辦法由省、自治區(qū)、直轄市人民政府制定。

　　二等乙級以上革命傷殘軍人的.醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨列帳管理。醫(yī)療費支付不足部分，由當?shù)厝嗣裾�府幫助解決。

　　退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。對退休人員個人帳戶的計入金額和個人負擔醫(yī)療費的比例給予適當照顧。

　　國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策。具體辦法另行制定。

　　為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。

　　國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務中心按照當?shù)厣夏甓嚷毠て骄�工資的60%為基數(shù)繳納。

　　加強組織領導

　　醫(yī)療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關系到國民經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。各級人民政府要切實加強領導，統(tǒng)一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項改革。各地要按照建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的任務、原則和要求，結(jié)合本地實際，精心組織實施，保證新舊制度的平穩(wěn)過渡。

　　建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作從1999年初開始啟動，1999年底基本完成。各省、自治區(qū)、直轄市人民政府要按照本決定的要求，制定醫(yī)療保險制度改革的總體規(guī)劃，報勞動保障部備案。統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)規(guī)劃要求，制定基本醫(yī)療保險實施方案，報省、自治區(qū)、直轄市人民政府審批后執(zhí)行。

　　勞動保障部要加強對建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作的指導和檢查，及時研究解決工作中出現(xiàn)的問題。財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理等有關部門要積極參與，密切配合，共同努力，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革工作的順利進行。

醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法3

　　根據(jù)人力資源和社會保障部關于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金檢查的工作部署，為加強我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管，促進醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運行，維護和保證參保人員的基本待遇和權(quán)益，保障醫(yī)療保險基金健康運行，決定在我省開展城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金專項檢查，現(xiàn)制定實施方案如下：

　　一、檢查目的

　　通過檢查，查找醫(yī)療保險基金使用和經(jīng)辦管理中存在的風險，查處違法違規(guī)問題，提升監(jiān)督水平，促進醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)范管理，逐步形成自我約束的機制，更好地維護基金安全。

　　二、檢查內(nèi)容

　�。ㄒ唬┽t(yī)療保險基金管理使用辦法制定和執(zhí)行情況。主要包括：同級政府或主管部門是否制定醫(yī)保基金管理使用辦法，政策導向，制度執(zhí)行情況等。

　�。ǘ�）20xx年以來醫(yī)療保險管理機構(gòu)對醫(yī)�；�金的管理情況。主要包括：醫(yī)療保險基金征繳、管理情況；醫(yī)療費用審核、結(jié)算和支付情況。各統(tǒng)籌地區(qū)貫徹落實省廳《關于加強全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務機構(gòu)監(jiān)管的通知》（贛人社字〔20xx〕324號）的情況。

　�。ㄈ�）20xx年以來醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的服務協(xié)議簽訂和管理情況，定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店醫(yī)�；�金的使用情況。主要包括：定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店醫(yī)療服務協(xié)議履行情況；醫(yī)保基金劃撥及使用的合法性、合規(guī)性；是否存在欺詐、騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為。

　　必要時，可延伸到以前年度和醫(yī)�；�金財政專戶及享受醫(yī)療保險待遇的人員。

　　三、檢查方式和步驟

　　主要采取自查和抽查方式進行。設區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位組織對本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金管理使用情況全面自查；在自查基礎上由省、市組織進行抽查。檢查工作由各級基金監(jiān)督機構(gòu)負責組織實施，醫(yī)療保險行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)配合。具體步驟：

　�。ㄒ唬┲贫ǚ桨�。各設區(qū)市根據(jù)本方案，結(jié)合當?shù)貙嶋H情況，制定具體檢查實施方案，于6月10日前報省人力資源和社會保障廳。

　�。ǘ�）開展培訓。6月下旬，廳里組織對各設區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位基金監(jiān)督機構(gòu)、醫(yī)療保險管理機構(gòu)參加檢查的人員進行培訓。

　　（三）自查。7-8月份，各設區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位開展自查。

　　（四）抽查。9-10月，省、市兩級抽查。省檢查組抽查2個設區(qū)市市本級及所轄的2個縣（區(qū)）(其中，一個縣區(qū)抽查一級、二級定點醫(yī)療機構(gòu)各不少于2家)和2個行業(yè)醫(yī)療保險封閉管理單位。設區(qū)市抽查范圍自定。各設區(qū)市自查、抽查情況于10月底前報省人力資源和社會保障廳。

　　（五）工作總結(jié)。省基金監(jiān)督機構(gòu)總結(jié)匯總我省檢查情況于11月底前上報部基金監(jiān)督司。

　　四、工作要求

　　（一）加強組織領導。開展醫(yī)保基金專項檢查，是管好用好基金、維護參保人員切身利益的重要措施。各地要高度重視，切實加強組織領導。要配備醫(yī)學、醫(yī)政等專業(yè)人員，保障工作經(jīng)費，同時根據(jù)實際，可協(xié)調(diào)紀檢、審計、衛(wèi)生、財政、藥監(jiān)、物價等部門及中介機構(gòu)共同參與，確保檢查工作順利進行。

　　（二）明確工作重點。各地要根據(jù)當?shù)鼗�金支付模式，結(jié)合以前年度稽核、檢查和整改情況，年度考核及群眾舉報線索等，分析近期就診、住院和費用支出異常情況，找準檢查重點，采取有效方法，切實發(fā)現(xiàn)存在的問題，確保檢查質(zhì)量。

　　（三）嚴肅基金紀律。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，屬于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的`，要督促限期整改；屬于定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的，要依據(jù)有關政策規(guī)定和服務協(xié)議作出處理，并及時追回基金，對套取、騙取醫(yī)保基金的行為，要依法作出處理。檢查中遇到的重大事項和難以處置的問題，要及時上報。

　　（四）認真總結(jié)經(jīng)驗。通過這次檢查，要掌握醫(yī)保基金管理使用中的風險點，理清檢查思路，把握檢查要點，熟悉檢查路徑，提高檢查能力。同時，探索建立日常審核、重點監(jiān)控、問題調(diào)查與反欺詐聯(lián)動的工作機制，從源頭上防范醫(yī)�；�金管理使用風險。

【醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法】相關文章：

銷售管理辦法03-16

銷售變更管理辦法08-20

煤炭銷售管理辦法07-04

企業(yè)銷售管理辦法07-03

投資項目管理辦法05-08

倉儲安全管理辦法07-31

食品銷售管理辦法11-18

辦公區(qū)域管理辦法03-17

企業(yè)管理辦法03-12