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潮州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種須知
門診特定病種是指符合規(guī)定范圍的指定慢性病或特殊疾病，參保人如患有符合門診特定病種規(guī)定的病種，可申請(qǐng)享受門診特定病種醫(yī)療待遇。以下是小編為大家整理的潮州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種須知，歡迎閱讀與收藏。
門診特定病種范圍
一 指定慢性�。焊哐獕翰。á蚱诩阿蚱谝陨希�、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森病、重度精神疾�。òň穹至寻Y、偏執(zhí)性精神障礙、心境障礙、分裂情感性精神病和強(qiáng)迫癥）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、血友病、癲癇、強(qiáng)直性脊柱炎、白內(nèi)障（手術(shù)）、泌尿系結(jié)石（體外碎石）、冠心病、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動(dòng)期），結(jié)核病等17種。
二 指定特殊疾病：惡性腫瘤、慢性腎功能不全（失代償期）、器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）、血管炎、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、造血干細(xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）、艾滋�。ú缓瑢儆诠残l(wèi)生費(fèi)用）、肝硬化（失代償期）、腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥，限肌力3級(jí)及3級(jí)以下）等9種。
門診特定病種的申報(bào)、復(fù)查（抽查）
一 申報(bào)。
申請(qǐng)門診特定病種的參保人，應(yīng)先攜帶本人病歷、一寸免冠相片一張及《參保憑證》到參保地社保局領(lǐng)取《潮州市醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種體檢表》（下稱《體檢表》），然后到指定的門診特定病種診斷醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門組織體檢，由2名相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師（其中副主任醫(yī)師不少于1名）在診斷結(jié)論上簽名，并由該診斷醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門加蓋公章確認(rèn)，最后憑《體檢表》、病歷及相關(guān)資料到參保地社保局辦理審核、確認(rèn)享受門診特定病種待遇資格的手續(xù)，并打印《門診特定病種受理通知書》給參保人，自確認(rèn)資格之日起可享受門診特定病種待遇。
二 復(fù)查（抽查）。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立對(duì)享受門診特定病種待遇參保人的復(fù)查（抽查）制度，復(fù)查（抽查）結(jié)果作為參保人繼續(xù)享受門診特定病種待遇的依據(jù)。未按規(guī)定進(jìn)行復(fù)查（接受抽查）或經(jīng)復(fù)查（抽查）達(dá)不到門診特定病種診斷標(biāo)準(zhǔn)的參保人應(yīng)中止享受門診特定病種待遇。
年滿60周歲的參保人以及經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織的體檢或抽查確認(rèn)達(dá)到門診特定病種診斷標(biāo)準(zhǔn)的參保人，除達(dá)到所患疾病待遇退出標(biāo)準(zhǔn)的，可免予復(fù)查，但應(yīng)于每年年底前到參保地社保局更換下一年度的《門診特定病種受理通知書》。
潮州市門診特定病種診斷醫(yī)院名單
潮州市中心醫(yī)院、潮州市潮州醫(yī)院（潮州市人民醫(yī)院）、解放軍第一八八醫(yī)院、潮州市中醫(yī)醫(yī)院、潮州市紅山醫(yī)院、湘橋區(qū)人民醫(yī)院、饒平縣人民醫(yī)院、饒平縣華僑醫(yī)院、潮安區(qū)人民醫(yī)院、潮安區(qū)庵埠華僑醫(yī)院。
費(fèi)用結(jié)算
一 就醫(yī)機(jī)構(gòu)。
符合享受門診特定病種待遇的參保人應(yīng)選擇并確定一家本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）作為門診特定病種就醫(yī)機(jī)構(gòu)；如參保人經(jīng)參保地社保局同意在異地就醫(yī)的，應(yīng)選擇并確定一家就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就醫(yī)機(jī)構(gòu)。
所選定的就醫(yī)機(jī)構(gòu)在一個(gè)年度內(nèi)不得變更。如需變更就醫(yī)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)于每年12月20日前到參保地社保局辦理變更手續(xù)，自次年1月起生效。
二 起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例。
參保人的門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
在本市就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例按選定就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例執(zhí)行；在異地就醫(yī)的，按本市三類醫(yī)院的支付比例執(zhí)行。
門診特定病種的報(bào)銷范圍
納入門診特定病種范圍疾病的治療用藥、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，且與該疾病治療相符合。
門診特定病種支付限額
特診支付限額
病種名稱居民醫(yī)療保險(xiǎn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)
單一指定慢性病2500元5000元
多種指定慢性病4000元8000元
惡性腫瘤20000元40000元
慢性腎功能不全（失代償期）非透析治療7500元15000元
慢性腎功能不全（失代償期）透析治療52000元80000元
器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）45000元70000元
肝硬化（失代償期）、腦血管疾病后遺癥10000元20000元
艾滋病（不含屬于公共衛(wèi)生費(fèi)用）5000元10000元
腦血管疾病后遺癥10000元20000元
其他指定特殊疾病25000元50000元
補(bǔ)充說(shuō)明
△參保人享受特殊門診待遇首年的支付限額按其當(dāng)年具備享受待遇資格的月數(shù)計(jì)算。即首年的支付限額為：該病種的年度支付限額除以12，再乘以確認(rèn)該參保人具備享受待遇資格時(shí)的當(dāng)年剩余月數(shù)（含確認(rèn)享受待遇資格當(dāng)月）。
△統(tǒng)籌基金支付特殊門診的醫(yī)療費(fèi)，一并計(jì)算在參保人該年度統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額內(nèi)（即包括住院費(fèi)用和特殊門診費(fèi)用）。
拓展內(nèi)容：廣東潮州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇
1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通住院待遇標(biāo)準(zhǔn)詳解。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為：本市一類醫(yī)院300元(精神病�？�100元);本市二類醫(yī)院500元;本市三類醫(yī)院800元;市外市級(jí)及以下醫(yī)院1200元;市外省級(jí)以上醫(yī)院1500元。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為A檔、B檔兩個(gè)檔次。具體報(bào)銷比例如下：
(1)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療A檔(每年每人繳費(fèi)30元)，統(tǒng)籌基金支付比例為：本市一類醫(yī)院(精神病專科醫(yī)院、基層衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心)80%;本市二類醫(yī)院(除一類、三類之外的定點(diǎn)醫(yī)院)75%;本市三類醫(yī)院(潮州市中心醫(yī)院、潮州市人民醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍第一八八醫(yī)院)60%;外市醫(yī)院50%。
(2)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療B檔(每年每人繳費(fèi)84元)，統(tǒng)籌基金支付比例為：本市一類醫(yī)院85%;本市二類醫(yī)院80%;本市三類醫(yī)院65%;外市醫(yī)院55%。
參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額為20萬(wàn)元，加上大病保險(xiǎn)年度支付限額10萬(wàn)元(對(duì)參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)符合政策的醫(yī)療費(fèi)用年度累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元以上部分進(jìn)行“二次報(bào)銷”)，共30萬(wàn)元。
2.參保人如何辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)?
參保人到我市當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù)時(shí)，需提供身份證原件或參保憑證，交由醫(yī)院的辦理人員核實(shí)，核實(shí)無(wú)誤后在出院結(jié)算的時(shí)候會(huì)直接按相應(yīng)比例報(bào)銷，參保人只需要支付自費(fèi)部分的金額即可。
參保人到外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)時(shí)，需攜帶參保憑證和相關(guān)病歷資料(如：疾病證明書/出院小結(jié)/檢查報(bào)告)到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)手續(xù)，憑受理通知書、本人身份證和參保憑證到異地就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)，出院結(jié)算時(shí)直接按相應(yīng)比例報(bào)銷，參保人也只需在異地入住醫(yī)院支付自費(fèi)部分的金額即可。
參保人到外地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)時(shí)，同樣需要攜帶參保憑證和病歷資料前往參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)手續(xù)，領(lǐng)取受理通知書后前往外地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù)。參保人在辦理出院時(shí)需先行墊付醫(yī)療費(fèi)用后憑受理通知書原件、參保憑證、本人銀行賬號(hào)復(fù)印件、疾病證明原件(加蓋醫(yī)院公章)、出院小結(jié)原件(加蓋醫(yī)院公章)、費(fèi)用收據(jù)原件(加蓋醫(yī)院公章)和費(fèi)用清單原件(加蓋醫(yī)院公章)等資料回參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按相應(yīng)比例進(jìn)行報(bào)銷。
參保人員因急病需在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，應(yīng)在入院3個(gè)工作日內(nèi)攜帶參保憑證和相關(guān)病歷資料回參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦異地就醫(yī)手續(xù)(可托人代辦)。
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