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  • 嚴(yán)厲打擊保險(xiǎn)欺詐工作匯

    時(shí)間:2024-06-24 17:36:00 工作匯報(bào) 我要投稿
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    嚴(yán)厲打擊保險(xiǎn)欺詐工作匯報(bào)

      無(wú)論是身處學(xué)校還是步入社會(huì),需要匯報(bào)的場(chǎng)景越來(lái)越多,匯報(bào)就是把某個(gè)階段做的工作,進(jìn)行全面系統(tǒng)的分析、研究后報(bào)告給上級(jí)領(lǐng)導(dǎo),每次提筆要寫匯報(bào)的時(shí)候都毫無(wú)頭緒?下面是小編整理的嚴(yán)厲打擊保險(xiǎn)欺詐工作匯報(bào),希望對(duì)大家有所幫助。

    嚴(yán)厲打擊保險(xiǎn)欺詐工作匯報(bào)

    嚴(yán)厲打擊保險(xiǎn)欺詐工作匯報(bào)1

      根據(jù)《省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)xx省20xx年打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案的通知》(x醫(yī)保發(fā)〔20xx〕10號(hào))安排,我局在全市范圍內(nèi)認(rèn)真組織開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作,現(xiàn)將工作完成情況及下一步工作打算報(bào)告如下:

      一、專項(xiàng)治理工作開(kāi)展情況

      (一)高度重視,精心組織

      認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家、省打擊欺詐騙保工作部署,切實(shí)提高政治站位,強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo),成立了局主要領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)的打擊欺詐騙保專項(xiàng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組,市局統(tǒng)籌安排,主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓,分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓,同時(shí)壓實(shí)各區(qū)(市、縣)醫(yī)保局工作責(zé)任,確保全市專項(xiàng)行動(dòng)順利開(kāi)展。

      專項(xiàng)行動(dòng)開(kāi)展以來(lái),結(jié)合我市實(shí)際,我局分別制定了《xx市開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金“再行動(dòng)”加快形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制工作方案》(筑醫(yī)保發(fā)〔20xx〕1號(hào))、《xx市20xx年打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案》(筑醫(yī)保發(fā)〔20xx〕7號(hào)),對(duì)打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)的主題目的、組織機(jī)構(gòu)、時(shí)間安排、內(nèi)容要點(diǎn)、行動(dòng)方式等作了具體安排,確保工作有抓手,任務(wù)有分工,及時(shí)召開(kāi)工作調(diào)度會(huì)對(duì)開(kāi)展打擊欺詐騙保工作進(jìn)行動(dòng)員部署,狠抓落實(shí)。

     。ǘ┒啻氩⑴e,扎實(shí)推進(jìn)

      一是加強(qiáng)輿論宣傳引導(dǎo)。4月,牽頭承辦xx省醫(yī)療保障局與xx市政府聯(lián)合舉辦的“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全集中宣傳月活動(dòng)啟動(dòng)儀式。制定了《xx市開(kāi)展“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)實(shí)施方案的.通知》(筑醫(yī)保發(fā)〔20xx〕5號(hào)),圍繞宣傳活動(dòng)主題,突出宣傳重點(diǎn),有計(jì)劃、有步驟地在全市開(kāi)展了形式多樣、內(nèi)容豐富的“打擊欺詐騙保,維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng),積極營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注并自覺(jué)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍;顒(dòng)期間共發(fā)放宣傳折頁(yè)3萬(wàn)余份、張貼宣傳海報(bào)2萬(wàn)余份,制作宣傳橫幅200余條,組織11起集中宣傳活動(dòng),制作展板160余個(gè),出動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)宣傳人員400余人次,現(xiàn)場(chǎng)接受群眾咨詢達(dá)5萬(wàn)余人,組織警示教育3次,政策宣講5次。豐富宣傳載體,通過(guò)電視、報(bào)紙、電臺(tái)、微信公眾號(hào)等實(shí)時(shí)推送打擊欺詐騙保相關(guān)新聞,在城市軌道交通、部分城市廣場(chǎng)、樓宇、經(jīng)辦窗口、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)電子顯示屏滾動(dòng)播放打擊欺詐騙保宣傳片。

      二是強(qiáng)化醫(yī);鸨O(jiān)管的主體責(zé)任。5月印發(fā)了《xx市醫(yī)療保障局關(guān)于在全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理自查自糾工作的通知(筑醫(yī)保發(fā)〔20xx〕9號(hào))。組織全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)逐條對(duì)照打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理重點(diǎn)就20xx以來(lái)醫(yī);鹗褂们闆r開(kāi)展全面自查,建立問(wèn)題臺(tái)賬,明確整改時(shí)限,筑牢基金監(jiān)管第一道防線。同時(shí)強(qiáng)化自查結(jié)果的運(yùn)用,對(duì)自查主動(dòng)報(bào)告問(wèn)題的從寬處理,自查整改不到位的重點(diǎn)查處。期間,全市兩定機(jī)構(gòu)依據(jù)自查出的問(wèn)題,申請(qǐng)退回基金40余萬(wàn)元。

      三是嚴(yán)厲查處欺詐騙保行為。通過(guò)構(gòu)建兩定機(jī)構(gòu)全面自查、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常檢查全覆蓋、行政部門按不低于10%比例抽查、飛行檢查多層次的醫(yī)保監(jiān)管檢查制度,持續(xù)保持醫(yī);鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。20xx年1-8月,共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1475家,檢查覆蓋率達(dá)99%以上,處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)570家(其中暫停定點(diǎn)資格12家);檢查定點(diǎn)藥店1735家,檢查覆蓋率100%,處理定點(diǎn)藥店149家(其中暫停定點(diǎn)資格14家、取消定點(diǎn)資格5家),全市共追回醫(yī)保資金930.95萬(wàn)元(其中基金本金374.07萬(wàn)元,違約處罰金556.87萬(wàn)元)。

      四是強(qiáng)化聯(lián)合執(zhí)法,開(kāi)展醫(yī)保領(lǐng)域掃黑除惡斗爭(zhēng)。針對(duì)群眾反映的醫(yī)療保障領(lǐng)域掃黑除惡舉報(bào)案件,與市衛(wèi)生健康局組成聯(lián)合調(diào)查組進(jìn)駐醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展專項(xiàng)檢查,查明事實(shí),嚴(yán)肅處理相關(guān)違規(guī)行為。

      五是廣泛應(yīng)用大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管方式,推進(jìn)監(jiān)管端口前移。積極運(yùn)用大數(shù)據(jù)手段加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管,目前已在全市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)升級(jí)設(shè)置了16個(gè)分析維度開(kāi)展數(shù)據(jù)分析,1-8月,通過(guò)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行智能審核,共查找疑點(diǎn)數(shù)據(jù)32001條,審核疑點(diǎn)數(shù)據(jù)11855條,實(shí)現(xiàn)違規(guī)違約扣款197萬(wàn)余元,有效維護(hù)了醫(yī);鸢踩

     。ㄈ┙∪t(yī);鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制

      一是完善舉市區(qū)兩級(jí)報(bào)投訴制度,落實(shí)獎(jiǎng)勵(lì)措施。5月5日-7日連續(xù)在市主流媒體發(fā)布《關(guān)于在全市開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)的公告》。公布了打擊內(nèi)容和醫(yī)療保障行政部門舉報(bào)投訴電話,發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的作用,共同維護(hù)醫(yī)保基金安全。為鼓勵(lì)社會(huì)各界舉報(bào)欺詐騙取醫(yī);鹦袨,8月2日向社會(huì)公布了《xx市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則(實(shí)行)》,明確了欺詐騙保行為范圍及舉報(bào)辦法、具體標(biāo)準(zhǔn)及查辦時(shí)限、申領(lǐng)審批流程及信息保密要求等有關(guān)內(nèi)容,確保群眾易理解、易操作、易兌現(xiàn)。

      二是創(chuàng)新監(jiān)管方式,提升監(jiān)管能力。充分發(fā)揮第三方力量在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作中的作用,在全省首建市本級(jí)統(tǒng)一調(diào)度的醫(yī)保專家?guī),聘?qǐng)醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、財(cái)務(wù)和物價(jià)等198名專家入庫(kù),有效緩解當(dāng)前監(jiān)管力量不足、專業(yè)知識(shí)欠缺的問(wèn)題。制定了《xx市醫(yī)療保障專家?guī)焓褂霉芾硪?guī)定(試行)》規(guī)范專家的使用管理,充分發(fā)揮專家作用。專家?guī)旖⒁詠?lái),已依托專家對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展12起隨機(jī)抽查和2起合理性診療行為的技術(shù)評(píng)判。

      三是規(guī)范執(zhí)法檢查行為,推動(dòng)監(jiān)管體系建設(shè)。健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系,加大對(duì)執(zhí)法人員教育培訓(xùn)力度,積極對(duì)接法制部門完成局機(jī)關(guān)和參公直屬單位執(zhí)法人員執(zhí)法證件的申領(lǐng)換證工作。進(jìn)一步健全監(jiān)管工作體系,做好醫(yī)療保障基金監(jiān)管事權(quán)職責(zé)劃分,規(guī)范全市醫(yī)療保障行政執(zhí)法和經(jīng)辦稽核行為,組織起草了《xx市醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》和《xx市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核檢查業(yè)務(wù)規(guī)范(試行)》,初步理順行政監(jiān)管與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的關(guān)系,促進(jìn)行政監(jiān)管和經(jīng)辦管理相對(duì)獨(dú)立又相互補(bǔ)充,形成合力。建立了欺詐騙保要情報(bào)告制度,明確了要情報(bào)告的內(nèi)容、方式和時(shí)限,已向上級(jí)主管部門報(bào)送要情2起。

      二、下一步工作打算

     。ㄒ唬┩七M(jìn)打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)升級(jí)。

      采取隨機(jī)抽查、交叉檢查、智能監(jiān)控、第三方協(xié)查等方式,繼續(xù)加大專項(xiàng)治理督查檢查力度,嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,曝光一批性質(zhì)惡劣、社會(huì)影響較大的典型案件,形成震懾。

      (二)推進(jìn)綜合監(jiān)管,促進(jìn)部門聯(lián)動(dòng)

      積極爭(zhēng)取衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門支持,籌劃建立多部門參與的打擊欺詐騙保聯(lián)席會(huì)議制度,統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī);鸨O(jiān)管的協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和重大案件查處等工作。

      (三)推進(jìn)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè),健全基金安全防控機(jī)制

      推進(jìn)xx市智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)建設(shè),提升智能監(jiān)控功能,豐富智能監(jiān)控維度,推動(dòng)基金監(jiān)測(cè)預(yù)警和使用效益評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建設(shè)。

      (四)推進(jìn)監(jiān)管方式創(chuàng)新和誠(chéng)信體系建設(shè)工作

      積極嘗試引入信息技術(shù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量,參與基金監(jiān)管工作,充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)支持作用提高案件查辦時(shí)效;積極構(gòu)建基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,推動(dòng)將欺詐騙保行為納入我市信用管理體系,加大聯(lián)合懲戒力度。

    嚴(yán)厲打擊保險(xiǎn)欺詐工作匯報(bào)2

      一、20xx年度打擊欺詐騙保工作開(kāi)展情況

      20xx年,我區(qū)嚴(yán)格按照國(guó)家及省市醫(yī)保局安排部署,深入開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”。

      (一)打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作

      1.強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。

      縣醫(yī)保局成立打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組,聯(lián)合衛(wèi)健、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門建立打擊欺詐騙保聯(lián)席會(huì)議制度,強(qiáng)化對(duì)打擊欺詐騙保工作的組織領(lǐng)導(dǎo);貫徹落實(shí)省市醫(yī)保局專項(xiàng)治理部署要求,明確“兩機(jī)構(gòu)、一賬戶”單位主要負(fù)責(zé)人為本單位醫(yī)保基金使用安全第一責(zé)任人、打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作主要負(fù)責(zé)人。

      2.開(kāi)展集中行動(dòng)。

      為營(yíng)造自覺(jué)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的良好社會(huì)氛圍,根據(jù)國(guó)家及省市醫(yī)局統(tǒng)一部署,20xx年4月份,認(rèn)真組織開(kāi)展“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng);6月份,組織開(kāi)展對(duì)x家醫(yī)共體集團(tuán)及xx家定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查,實(shí)現(xiàn)“兩機(jī)構(gòu)、一賬戶”監(jiān)督檢查全覆蓋。

      3.嚴(yán)格審核稽核。

      根據(jù)《關(guān)于開(kāi)展xx市20xx年打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理復(fù)查復(fù)核階段工作的通知》等文件要求,組織對(duì)xx家區(qū)鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)xxxx年xx月xx日至x月x日期間的醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行復(fù)查復(fù)核,共計(jì)追回違規(guī)使用醫(yī)保基金xxx萬(wàn)元;加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷材料的日常審核,全年審核拒付不合理基金支出xxx萬(wàn)元;強(qiáng)化協(xié)議管理,約談定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xx家,暫停x家定點(diǎn)藥店協(xié)議6個(gè)月,按協(xié)議扣除xx家定點(diǎn)藥店質(zhì)量證金xx萬(wàn)元;嚴(yán)格行政執(zhí)法,查處個(gè)人騙套醫(yī);饃起,追回基金x萬(wàn)元,行政處罰x萬(wàn)元。

      4.建立長(zhǎng)效機(jī)制。

      制定出臺(tái)《xx區(qū)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則(試行)》,建立基金支出預(yù)警機(jī)制,實(shí)行分級(jí)業(yè)務(wù)審核和“雙隨機(jī)一公開(kāi)”監(jiān)管制度,在取得階段性成果的同時(shí),建立打擊欺詐騙保長(zhǎng)效機(jī)制。

      (二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”工作

      1.及時(shí)組織調(diào)度。

      20xx年12月14日,安徽省太和縣多家醫(yī)院欺詐騙取醫(yī);鸨幻襟w曝光后,國(guó)家醫(yī)保局、省委省政府高度重視,省委書記、省長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)同志分別做出重要批示、指示,要求在全省范圍內(nèi)深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保。

      我局均第一時(shí)間向區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)同志作專題匯報(bào)。

      12月xx日,副區(qū)長(zhǎng)主持召開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”暨集體警示約談會(huì),對(duì)我縣專項(xiàng)治療“回頭看”工作進(jìn)行部署安排;同時(shí)成立以分管區(qū)領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng),紀(jì)檢、公安、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、醫(yī)保、民政等部門為成員單位的工作領(lǐng)導(dǎo)組,進(jìn)一步強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)和部門協(xié)同;研究制定《xx區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)排查工作方案》和《關(guān)于開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”的通知》,對(duì)排查重點(diǎn)、排查對(duì)象、排查方法和工作要求予以明確;及時(shí)在區(qū)醫(yī)院職工大會(huì)上,傳達(dá)省、市局會(huì)議精神,通報(bào)“太和案情”,并對(duì)相關(guān)監(jiān)管業(yè)務(wù)進(jìn)行專題培訓(xùn),強(qiáng)化打擊欺詐騙保宣傳,層層壓實(shí)責(zé)任。

      2.細(xì)化工作措施。

      為推進(jìn)工作深入開(kāi)展,我局細(xì)化措施,做到“三明確”:一是明確排查重點(diǎn)。

      即利用“包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送”等名義或者通過(guò)“有償推薦”等方式,誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)保金的.行為;采取掛床、冒名頂替等手段,對(duì)實(shí)際未住院治療的患者,通過(guò)編造診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī);鸬男袨;采取過(guò)度檢查、過(guò)度治療等方式小病大治等方式套取醫(yī);鸬男袨椤

      二是明確排查對(duì)象。

      即在專項(xiàng)治理行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題較多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、平時(shí)舉報(bào)線索較集中的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

      三是明確方式方法。

      通過(guò)數(shù)據(jù)篩查、突擊核查、病歷審查、走訪調(diào)查等方式,重點(diǎn)排查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者等特殊人群。

      實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無(wú)死角。

      3.全面排查檢查。

      20xx年xx月xx日起,我局組成xx個(gè)小組對(duì)全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展掛床住院、誘導(dǎo)住院等問(wèn)題檢查。

      專項(xiàng)排查期間,共計(jì)出動(dòng)x車次、x余人次,對(duì)轄區(qū)內(nèi)xx家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)排查,排查在院患者xx人,走訪出院在家患者xx余人次;排查出掛床住院x例、低指征x例、分解x例,追回違規(guī)醫(yī);饃xx萬(wàn)元、罰款xxx萬(wàn)元,合計(jì)xxx萬(wàn)元。

      二、20xx年度打擊欺詐騙保工作打算

      貫徹落實(shí)全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作電視電話會(huì)議精神,結(jié)合我區(qū)實(shí)際,以“安徽太和騙保”為鏡鑒,深入開(kāi)展新一輪深化“三個(gè)以案”警示教育,切實(shí)擔(dān)起維護(hù)醫(yī);鸢踩恼呜(zé)任,深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保。

      (一)進(jìn)一步強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。

      在打擊欺詐騙保聯(lián)席會(huì)議基礎(chǔ)上,成立由分管區(qū)領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)、相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的維護(hù)醫(yī);鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組,強(qiáng)化對(duì)維護(hù)醫(yī);鸢踩ぷ鞯念I(lǐng)導(dǎo)。

      (二)進(jìn)一步強(qiáng)化政策宣傳。

      以宣傳貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》為契機(jī),深入宣傳《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào))《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)),營(yíng)造維護(hù)基金安全良好氛圍。

      (三)進(jìn)一步強(qiáng)化部門協(xié)調(diào)。

      在區(qū)維護(hù)醫(yī)保基金安全領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下,由醫(yī)保局主抓,各成員單位各司其職,密切配合,組織開(kāi)展聯(lián)合檢查,強(qiáng)化聯(lián)合懲戒,提升震懾效果。

      (四)進(jìn)一步強(qiáng)化措施落實(shí)。

      根據(jù)省市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案,結(jié)合我區(qū)實(shí)際,研究制定方案,并組織實(shí)施。

      根據(jù)省醫(yī)保局《關(guān)于做好20xx年基金監(jiān)管工作的通知》要求,組織開(kāi)展全覆蓋現(xiàn)場(chǎng)檢查、“三假”專項(xiàng)整治、存量問(wèn)題“清零行動(dòng)”等,扎實(shí)推進(jìn)各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)。

    嚴(yán)厲打擊保險(xiǎn)欺詐工作匯報(bào)3

      根據(jù)淮北市醫(yī)療保障局淮醫(yī)保字秘〔20xx〕3號(hào)《關(guān)于印發(fā)開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案的通知》的總體部署,xx區(qū)醫(yī)療保障局認(rèn)真組織、精心安排,強(qiáng)化主體監(jiān)管,實(shí)施“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng),扎實(shí)有效的開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作,現(xiàn)將專項(xiàng)治理工作開(kāi)展情況匯報(bào)如下:

      一、專項(xiàng)治理工作開(kāi)展情況

      (一)高度重視,加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理作為一項(xiàng)政治任務(wù),區(qū)委區(qū)政府高度重視,成立了分管區(qū)長(zhǎng)為組長(zhǎng),醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等部門負(fù)責(zé)人為成員的專項(xiàng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組,4月10日制定下發(fā)了《xx區(qū)開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作實(shí)施方案》,召開(kāi)了專項(xiàng)治理工作啟動(dòng)會(huì)議,日常工作采取“日督查、周調(diào)度、月小結(jié)”,切實(shí)履行基金監(jiān)管主體責(zé)任,從維護(hù)廣大人民群眾利益出發(fā),組織開(kāi)展專項(xiàng)治理工作,嚴(yán)格按要求完成檢查任務(wù)。對(duì)專項(xiàng)治理中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,做到不掩飾、不回避、不推諉、不護(hù)短,嚴(yán)格依法辦事、按規(guī)定程序處理。

      (二)協(xié)調(diào)配合,形成合力。按照市局統(tǒng)一部署,區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合市局xx稽查組,深入轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取地毯式、全覆蓋稽查,從入院記錄、病歷審核、系統(tǒng)比對(duì)、現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)等方面逐項(xiàng)檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的'問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)能整改的現(xiàn)場(chǎng)整改,一時(shí)無(wú)法整改的限期整改,對(duì)有違規(guī)行為的民生醫(yī)院、礦工總院石臺(tái)分院等8家醫(yī)療單位,對(duì)照協(xié)議給予了相應(yīng)處罰;同時(shí),積極與衛(wèi)健、公安、食藥等部門協(xié)作,按照各自職責(zé),強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)管,互通信息,形成基金監(jiān)管合力,保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。

     。ㄈ┘訌(qiáng)宣傳,營(yíng)造氛圍。為深入貫徹落實(shí)黨中央國(guó)務(wù)院的決策部署,堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為,宣傳解讀好醫(yī);鸨O(jiān)管的法律法規(guī)和政策措施,強(qiáng)化醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法制意識(shí),推動(dòng)全社會(huì)共同關(guān)注、支持、參與打擊欺詐騙保工作,根據(jù)《淮北市打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)實(shí)施方案》(淮醫(yī)保秘〔20xx〕4號(hào))的要求,結(jié)合4月份開(kāi)展的宣傳月活動(dòng),加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域政策法規(guī)宣傳,掀起學(xué)法用法高潮,營(yíng)造遵紀(jì)守法氛圍,樹(shù)立監(jiān)督執(zhí)法權(quán)威,保障群眾合法權(quán)益。重點(diǎn)開(kāi)展醫(yī)保監(jiān)督管理政策“六進(jìn)”(進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)科室、進(jìn)病房、進(jìn)藥店、進(jìn)鄉(xiāng)村、進(jìn)社區(qū))宣傳活動(dòng),圍繞“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”主題,深入基層全面宣傳打擊欺詐騙保的政策規(guī)定。同時(shí),在候診大廳、社區(qū)服務(wù)站以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(社區(qū))以及群眾聚集區(qū)等公共場(chǎng)所,通過(guò)在醒目位置設(shè)置活動(dòng)公示欄、擺放宣傳版面、懸掛條幅、張貼公告、倡議書以及發(fā)放宣傳折頁(yè)、制作墻報(bào)(板報(bào))等形式,全區(qū)共印發(fā)宣傳海報(bào)20xx份、宣傳折頁(yè)4000份、明白紙20000張,確保轄區(qū)內(nèi)專題宣傳“多渠道、無(wú)死角、全覆蓋”。

     。ㄋ模┩f(xié)作、聯(lián)合執(zhí)法。按照市委市政府統(tǒng)一部署,區(qū)醫(yī)保局積極配合市聯(lián)合檢查組對(duì)本轄區(qū)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)抽查工作的同時(shí),區(qū)醫(yī)保局牽頭,聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局成立了xx區(qū)打擊欺詐騙保聯(lián)合檢查組,集中一個(gè)月的時(shí)間,對(duì)轄區(qū)內(nèi)52家定點(diǎn)醫(yī)藥零售店進(jìn)行了全覆蓋檢查,重點(diǎn)檢查藥店是否明碼標(biāo)價(jià)、是否根據(jù)協(xié)議規(guī)定,為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供處方外配和非處方藥等零售服務(wù)。藥品、器械和醫(yī)用材料經(jīng)營(yíng)是否符合監(jiān)管部門相關(guān)質(zhì)量管理規(guī)范,是否實(shí)時(shí)上傳醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)相關(guān)原始數(shù)據(jù),并保證上傳數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性。是否為非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算。是否以任何名義在店內(nèi)擺放、銷售其他物品(如各類生活日用品)。是否留存參保人員社會(huì)保障卡等憑證。是否嚴(yán)格執(zhí)行藥品購(gòu)、銷、存管理制度,保存真實(shí)完整的藥品購(gòu)進(jìn)和使用記錄,并建立真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的購(gòu)銷存臺(tái)賬和藥品調(diào)撥記錄等十三項(xiàng)內(nèi)容,通過(guò)聯(lián)合執(zhí)法,進(jìn)一步規(guī)范了藥店經(jīng)營(yíng)管理行為。從聯(lián)合執(zhí)法檢查看,轄區(qū)定點(diǎn)藥店總體上經(jīng)營(yíng)規(guī)范、執(zhí)行協(xié)議較好,尚無(wú)明顯違規(guī)行為;檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題主要存在部分藥店執(zhí)業(yè)醫(yī)師營(yíng)業(yè)時(shí)間不在崗、藥品擺放混亂、進(jìn)貨驗(yàn)收記錄不齊全、個(gè)別藥房連鎖店分店定點(diǎn)目錄上沒(méi)有但可以刷卡(如礦山集地區(qū)敬賢堂藥房);對(duì)于存在問(wèn)題的藥店檢查中給予現(xiàn)場(chǎng)指正和整改。

      二、下步工作

     。ㄒ唬、剖析總結(jié),完善制度。專項(xiàng)治理結(jié)束后,要全面總結(jié),對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要認(rèn)真剖析,分析原因,找準(zhǔn)癥結(jié),舉一反三,堵塞漏洞,完善管理制度,建立長(zhǎng)效機(jī)制,確保醫(yī);鸢踩。

     。ǘ、建管結(jié)合、強(qiáng)化監(jiān)管責(zé)任。根據(jù)職能劃轉(zhuǎn),目前區(qū)級(jí)醫(yī)療生育保險(xiǎn)管理服務(wù)中心人員正在招考準(zhǔn)備中,通過(guò)組建一支區(qū)級(jí)業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、政治素質(zhì)高的監(jiān)管隊(duì)伍,實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管日常化、常態(tài)化,確保省、市醫(yī)保局布置的任務(wù)如期完成。

      (三)、強(qiáng)組織、早謀劃,確;I資到位。按照省、市城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案,對(duì)醫(yī);I資工作早動(dòng)員、早宣傳,使廣大居民了解新的醫(yī)保政策、確保參保比率,為全區(qū)人民謀福祉。

    嚴(yán)厲打擊保險(xiǎn)欺詐工作匯報(bào)4

      一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理推進(jìn)情況:

     。ㄒ唬┣袑(shí)提高站位。制定印發(fā)《20xx年全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案》成立xx區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組,明確工作目標(biāo)、工作重點(diǎn)、實(shí)施步驟、工作要求,狠抓專項(xiàng)整治行動(dòng)落實(shí),全力保障基金安全。

     。ǘ┳ズ谩稐l例》集中宣傳月。全面開(kāi)展《條例》集中宣傳月活動(dòng),舉辦全區(qū)《條例》學(xué)習(xí)培訓(xùn)、“兩定管理辦法”培訓(xùn)會(huì),全方位、多層次貼近基層宣傳《條例》,發(fā)放宣傳材料11650份,營(yíng)造出全社會(huì)關(guān)注并自覺(jué)維護(hù)醫(yī);鸢踩牧己梅諊。

     。ㄈ⿵(qiáng)化稽核監(jiān)管。按照20xx年檢查要求,召開(kāi)兩定機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查部署會(huì),制定檢查計(jì)劃、統(tǒng)一檢查標(biāo)準(zhǔn)、強(qiáng)調(diào)檢查紀(jì)律。統(tǒng)籌局機(jī)關(guān)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)力量,抽調(diào)人員組成5個(gè)檢查組,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查,并將檢查結(jié)果納入年終考核。

      截至目前,已完成141家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋,暫停醫(yī)保結(jié)算關(guān)系11家,追回、拒付、核減違規(guī)醫(yī);225.43萬(wàn)元。

      二、專項(xiàng)檢查工作開(kāi)展情況

     。ㄒ唬叭佟逼墼p騙保問(wèn)題專項(xiàng)整治情況。要求全區(qū)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在“假病人、假病情、假票據(jù)”欺詐騙保行為對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行全面自查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題立行立改。5月底前家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均開(kāi)展了“假病人、假病情、假票據(jù)”自查自糾工作并上報(bào)了工作報(bào)告,自查均尚無(wú)“三假”欺詐騙保問(wèn)題發(fā)生,結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)檢查未發(fā)現(xiàn)“三假”情況。

     。ǘ⿲⒂嗅t(yī)療事故糾紛醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷專題整治情況。按照要求,積極對(duì)接區(qū)司法局、衛(wèi)健委、法院三個(gè)部門提供20xx年2月醫(yī)保局成立以來(lái)全區(qū)涉及醫(yī)療糾紛調(diào)解或醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于醫(yī)療糾紛損害責(zé)任糾紛人員的基本信息,經(jīng)比對(duì),xx區(qū)無(wú)將有醫(yī)療事故糾紛醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷情況。

     。ㄈ╅_(kāi)展違規(guī)問(wèn)題處理清零。摸排自查xx區(qū)醫(yī)保局自成立以來(lái)截止20xx年12月31日查處的31件違規(guī)問(wèn)題涉及金額252.98萬(wàn)元均已處理到位,實(shí)現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題處理見(jiàn)底清零。

     。ㄋ模╅_(kāi)展欺詐騙取城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金專項(xiàng)整治工作。依托市醫(yī)保局提供門診疑似數(shù)據(jù),聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、市市場(chǎng)監(jiān)管局黃山高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)分局,通過(guò)調(diào)閱診療記錄、核對(duì)藥品進(jìn)銷存、電話回訪、走訪參保群眾、問(wèn)詢當(dāng)事人等方式對(duì)篩查疑似數(shù)據(jù)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)核查。通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診結(jié)算時(shí)存在自立收費(fèi)項(xiàng)目、藥品實(shí)際庫(kù)存與系統(tǒng)庫(kù)存不一致等問(wèn)題,下一步將責(zé)令限時(shí)整改,并跟蹤問(wèn)效。

      三、建立健全醫(yī);鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制

     。ㄒ唬┙⒙(lián)席會(huì)議制度。印發(fā)《xx區(qū)人民政府辦公室關(guān)于建立xx區(qū)醫(yī)療保障聯(lián)席會(huì)議制度的通知》,進(jìn)一步加強(qiáng)全區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管,強(qiáng)化部門協(xié)調(diào)配合,形成基金監(jiān)管合力,保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì),有效防范和化解基金風(fēng)險(xiǎn),維護(hù)參保人員合法權(quán)益。

      (二)建立“醫(yī)保專員”駐點(diǎn)巡查機(jī)制。聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健委印發(fā)《關(guān)于建立“醫(yī)保專員”駐點(diǎn)工作制度的'通知》,將醫(yī)保窗口前移,對(duì)口駐點(diǎn)提供醫(yī)保政策講解咨詢、開(kāi)展事中指導(dǎo)、醫(yī);鹗褂帽O(jiān)管,搜集定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)建議,開(kāi)展“醫(yī)保專員”駐點(diǎn)月巡查。

      (三)完善醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。實(shí)施社會(huì)監(jiān)督員制度,聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員,基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村居社區(qū)等行業(yè)的代表共27人為區(qū)醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員,發(fā)揮其廣泛的群眾代表性、扎實(shí)的專業(yè)功底,共同構(gòu)建基金安全防線。

     。ㄋ模┩七M(jìn)醫(yī)!熬W(wǎng)格化”管理。印發(fā)《xx區(qū)醫(yī)療保障網(wǎng)格化管理實(shí)施方案》,征集各鎮(zhèn)街、村社區(qū)網(wǎng)格員名單,統(tǒng)一部署,組織網(wǎng)格負(fù)責(zé)人、網(wǎng)格管理員、網(wǎng)格員進(jìn)行崗前培訓(xùn),逐步建成縱向到底、橫向到邊、上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療保障網(wǎng)格。

      四、下一步工作打算

      一是切實(shí)加強(qiáng)理論學(xué)習(xí),提高業(yè)務(wù)能力。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要牢固樹(shù)立維護(hù)基金安全主體意識(shí),加強(qiáng)醫(yī)保政策、規(guī)定的學(xué)習(xí),提升業(yè)務(wù)能力,杜絕麻痹思想,切實(shí)維護(hù)基金安全。

      二是加大宣傳力度,營(yíng)造良好氛圍。持續(xù)加大對(duì)打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作的宣傳力度,督促醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策,引導(dǎo)公眾正確認(rèn)知,合理就醫(yī)、購(gòu)藥,主動(dòng)參與到基金監(jiān)管工作中,發(fā)揮群眾監(jiān)督作用。

      三是持續(xù)加強(qiáng)基金監(jiān)管力度,確保基金運(yùn)行安全。醫(yī);鸬陌踩(wěn)定關(guān)系廣大參保群眾切身利益和社會(huì)和諧穩(wěn)定,我局將持續(xù)加大監(jiān)督檢查力度,提升監(jiān)管效能,確保全區(qū)醫(yī);鹌椒(wěn)運(yùn)行。

    嚴(yán)厲打擊保險(xiǎn)欺詐工作匯報(bào)5

      為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管,堅(jiān)決打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為,根據(jù)州縣醫(yī)保局的安排部署,按照基金監(jiān)管督查全覆蓋要求,我院醫(yī)保工作進(jìn)行了自查工作,對(duì)照檢查內(nèi)容認(rèn)真排查,積極整改,現(xiàn)將梳理自查情況報(bào)告如下:

      一、提高對(duì)醫(yī)保工作重要性的認(rèn)識(shí)

      首先,我院全面加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo),明確分工責(zé)任到人,從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實(shí);其次,組織全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件,講述身邊的欺詐騙保的典型案例,并按照文件的`要求對(duì)不符合規(guī)定的治療項(xiàng)目及不該使用的藥品嚴(yán)格把關(guān),從各職工思想上筑牢“醫(yī)保的基金絕不能騙,政策的紅線絕不能踩”的意識(shí);堅(jiān)決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī);疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生,打造誠(chéng)信醫(yī)保品牌,加強(qiáng)自律管理,樹(shù)立醫(yī)保定點(diǎn)單位的良好形象。

      二、存在問(wèn)題

      1、串換藥品收費(fèi):存在部分不在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥物替代為醫(yī)保支付藥物;

      2、住院病人存在開(kāi)出無(wú)適應(yīng)癥的藥物;

      3、住院病人開(kāi)具口服藥時(shí)超出7日的藥量,與住院天數(shù)不匹配的情況;

      4、門診購(gòu)藥存在使用他人醫(yī)?ǖ默F(xiàn)象,并有一家開(kāi)多種藥品的情況;

      三、整改措施

      規(guī)范經(jīng)辦流程,加強(qiáng)醫(yī)患溝通,嚴(yán)格自查自糾杜絕串換收費(fèi),執(zhí)行醫(yī)保目錄內(nèi)藥品名稱和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

    嚴(yán)厲打擊保險(xiǎn)欺詐工作匯報(bào)6

      為貫徹落實(shí)市局《關(guān)于將“打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全”宣傳活動(dòng)深化到“打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)”的通知》(湛醫(yī)保〔20xx〕27號(hào))的`行動(dòng)部署,持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì),努力構(gòu)建一個(gè)“不敢騙、不能騙、不想騙”的監(jiān)管新格局,我局自5月起在坡頭區(qū)開(kāi)展了打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng),現(xiàn)將主要行動(dòng)總結(jié)如下:

      一、領(lǐng)導(dǎo)高度重視

      5月10日,為將“打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全”宣傳活動(dòng)深化到“打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)”中,我局召開(kāi)了會(huì)議,會(huì)上陳杏局長(zhǎng)總結(jié)4月份“打擊其詐騙保,維護(hù)基金安全”集中宣傳咨詢?cè)陆?jīng)驗(yàn)及做法,要求全體干部研究完善醫(yī)保基金監(jiān)管措施,進(jìn)一步完善醫(yī)療保障反欺詐體系,確保醫(yī);鸢踩

      二、繼續(xù)開(kāi)展打擊欺詐騙保宣傳行動(dòng)

      持續(xù)在全區(qū)各級(jí)政府大院門口、各定點(diǎn)藥店和人流密集的重要路口張掛宣傳橫幅,利用LED塔宣傳漫畫短片。

      三、全力開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)

      按照xx市和我區(qū)專項(xiàng)治理行動(dòng)方案的部署,我局先后巡查了乾塘鎮(zhèn)、南調(diào)街道辦、官渡鎮(zhèn)等鎮(zhèn)街醫(yī)院和定點(diǎn)藥房,建立了“區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理群”微信群,通過(guò)網(wǎng)絡(luò)媒體,有效傳達(dá)了國(guó)家、省有關(guān)“打擊其詐騙保,維護(hù)基金安全”信息,并要求醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥單位開(kāi)展自糾自查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)糾正,規(guī)范自身經(jīng)營(yíng)行為。

      宣傳是手段,實(shí)效是檢驗(yàn)。醫(yī);鸨O(jiān)管是一項(xiàng)長(zhǎng)期艱巨的任務(wù),我局將嚴(yán)格按《xx市醫(yī)療保障局關(guān)于開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作方案》的要求,進(jìn)一步完善醫(yī);鸨O(jiān)管措施,確保醫(yī);鸢踩

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