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(熱)給藥錯(cuò)誤原因分析及整改措施范文
在日常生活和工作中，需要使用措施的場(chǎng)合越來(lái)越多，措施是管理學(xué)的名詞，通常是指針對(duì)問(wèn)題的解決辦法、方式、方案、途徑，可以分為非常措施、應(yīng)變措施、預(yù)防措施、強(qiáng)制措施、安全措施。那么擬定措施真的很難嗎？下面是小編幫大家整理的給藥錯(cuò)誤原因分析及整改措施范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
給藥錯(cuò)誤原因分析及整改措施范文1
確�；颊哂盟幍暮侠硇院桶踩允轻t(yī)院藥劑科的主要職責(zé)，藥劑科經(jīng)過(guò)多年的運(yùn)行和改進(jìn)，可以說(shuō)制度完善，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，人員配備基本充足，然而，發(fā)錯(cuò)藥這樣的事故還是發(fā)生了，作為藥劑科的負(fù)責(zé)人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發(fā)生：
一、提高科室人員的思想認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)，增進(jìn)責(zé)任心，樹(shù)立愛(ài)崗敬業(yè)的精神。
二、從處方源頭抓起，提高處方質(zhì)量，保證處方的清晰度。
三、從優(yōu)化布局，科學(xué)合理擺放藥品入手。
四、狠抓雙人核對(duì)制的落實(shí)，細(xì)化管理每一個(gè)環(huán)節(jié)。
五、注意提示患者核對(duì)藥品，調(diào)動(dòng)患者的主觀意識(shí)，為患者的用藥安全加上一道防線。
六、加強(qiáng)日常監(jiān)管、考核。做到有制定，有監(jiān)督，有考核，有懲罰
七、關(guān)心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態(tài)專注地投入到工作中。具體措施如下：
1、定期對(duì)科室人員進(jìn)行安全法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，增強(qiáng)科室人員的職業(yè)責(zé)任感，提高工作的標(biāo)準(zhǔn)程度和認(rèn)真程度。
2、處方是藥品差錯(cuò)的起始點(diǎn)，提高醫(yī)師對(duì)處方質(zhì)量的重要性認(rèn)識(shí)，在處方書寫上面，應(yīng)該注意兩方面的內(nèi)容。第一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫，杜絕出現(xiàn)字跡模糊的現(xiàn)象，第二、保證內(nèi)容的完整性。
3、接到處方后，需要應(yīng)用自己的專業(yè)知識(shí)，對(duì)處方的可行性做一個(gè)大概的評(píng)估，對(duì)于有疑問(wèn)的處方，應(yīng)慎重處理，應(yīng)交給醫(yī)師重新審核，以保證患者的用藥安全。
4、在藥品擺放時(shí)，應(yīng)該仔細(xì)核對(duì)藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規(guī)格不同的`聽(tīng)似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開(kāi)放置，并留置醒目標(biāo)識(shí)。調(diào)配和發(fā)藥時(shí)更需要進(jìn)一步的檢查，以免取藥過(guò)程中造成的差錯(cuò)。
5、嚴(yán)格按照劃價(jià)調(diào)配審核發(fā)藥的流程進(jìn)行，除審核和發(fā)藥能夠藥劑師及以上資質(zhì)的人員同時(shí)完成外，其余環(huán)節(jié)必須由劃價(jià)員，調(diào)劑員分別完成，期間要做到四查十對(duì)，調(diào)劑員調(diào)配拆零藥品時(shí)，應(yīng)將原包裝與拆零袋放在一起，經(jīng)過(guò)發(fā)藥人員再次審核，確認(rèn)無(wú)誤發(fā)藥完成后方可收回上架。調(diào)劑員對(duì)拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規(guī)格，使用方法等信息，字跡規(guī)范、整齊。
6、本次差錯(cuò)事故的原因有兩方面，一是發(fā)藥人員憑印象發(fā)藥，查對(duì)不仔細(xì)。二是調(diào)劑員對(duì)調(diào)劑的處方和藥品擺放不規(guī)范，今后調(diào)劑員務(wù)必要將同一患者的處方和調(diào)配好的藥品擺放在同一藥筐內(nèi)。
7、發(fā)藥時(shí)務(wù)必與患者做好一交代，認(rèn)真交代其購(gòu)買藥品的名稱數(shù)量和用量用法。同時(shí)，提醒患者注意核對(duì)藥品。
8、做為藥劑科的負(fù)責(zé)人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動(dòng)，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
9、每天至少巡視藥房?jī)纱�，監(jiān)督工作制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作者一律嚴(yán)懲不貸，扣除質(zhì)量分5分，嚴(yán)禁工作期間玩手機(jī)，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。
10、在取藥高峰期，工作量大的情況下，要保持好心態(tài)，做到忙而不亂。以上方案以監(jiān)督落實(shí)為根本，以零差錯(cuò)為目標(biāo)，今后我科室一定嚴(yán)加管理，保證患者用藥安全。對(duì)當(dāng)事人李珊珊扣月獎(jiǎng)30%藥劑科
給藥錯(cuò)誤原因分析及整改措施范文2
D醫(yī)院，患者吳某，26歲，因上呼吸道感染擬輸幾天消炎藥。護(hù)士小A端著液體和治療卡給她過(guò)來(lái)輸液，這時(shí)，病區(qū)一個(gè)患者急著喊護(hù)士要快點(diǎn)拔針，她返回去拔針，正好配藥護(hù)士將另一個(gè)患者的一瓶液體放進(jìn)治療盤。后來(lái)，小A沒(méi)有仔細(xì)核對(duì)，提著吳某的治療卡和另一個(gè)患者的這瓶液體給吳某掛上，結(jié)果輸完后，她開(kāi)始查對(duì)剩下的治療卡與液體，然后發(fā)現(xiàn)悲劇了，治療卡與液體的名字不一致，護(hù)士小A給患者吳某輸錯(cuò)了液體！解析：
護(hù)士給藥錯(cuò)誤是指患者實(shí)際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在的任何差異。護(hù)士是臨床用藥的直接執(zhí)行者。在臨床工作中，護(hù)士的給藥過(guò)程可大致分為醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄、取藥及藥物配置和護(hù)士用藥用藥三個(gè)環(huán)節(jié)。護(hù)士在給藥過(guò)程中，無(wú)論在哪個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)食物，都會(huì)威脅到患者的安全，甚至造成患者傷害或死亡。
護(hù)士給藥錯(cuò)誤包括患者錯(cuò)誤、藥品錯(cuò)誤、給藥時(shí)間錯(cuò)誤、給藥途徑錯(cuò)誤、遺漏給藥、給藥日期錯(cuò)誤、輸液速度錯(cuò)誤、頻率錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、漏給藥物、未授權(quán)用藥、未遵醫(yī)囑給藥等各種類型。
本案中護(hù)士小A在患者吳某身上發(fā)生的給藥錯(cuò)誤，就屬于藥品錯(cuò)誤的類型。
據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，低年資護(hù)士發(fā)生用藥錯(cuò)誤的主要原因是對(duì)護(hù)理各種的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足、對(duì)操作流程不熟悉、缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；而慣性思維、溝通不良、疏忽大意、外界干擾則是高年資護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤的主因。
本案中的用藥錯(cuò)誤，顯然是外界干擾，加上護(hù)士的疏忽大意，用藥前少了最后一道核對(duì)程序，從而導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。由此看來(lái)，發(fā)生用藥錯(cuò)誤的原因，可以是一種因素使然，也可是多重原因，綜合作用下造成的護(hù)理缺陷和不足。
用藥錯(cuò)誤多發(fā)生在工作量較為集中的時(shí)間段和交接班時(shí)間。此時(shí)，是護(hù)士進(jìn)行藥療的高峰，工作量大、工作緊張、操作經(jīng)手人員多、干擾大、發(fā)生給藥錯(cuò)誤的概率自然也隨之上升。給藥遺漏多發(fā)生在交接班時(shí)段，尤其是涉及間隔用藥的藥物。在交接班時(shí)段人手缺乏，加之外來(lái)因素（如按鈴、咨詢）干擾等，使護(hù)士在交接班時(shí)，難以注意力集中，另外，護(hù)理管理上也能導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生：職責(zé)不清。
防范：
遵循用藥原則正確給藥的五個(gè)原則：正確的患者、正確的藥物、正確的劑量、正確的途徑、正確的時(shí)間。護(hù)士在用藥過(guò)程中，遵循這五個(gè)用藥原則，在取藥及配置環(huán)節(jié)、給藥環(huán)節(jié)，認(rèn)真查對(duì)，層層把關(guān)，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度，嚴(yán)防用藥差錯(cuò)。
強(qiáng)化藥物知識(shí)給藥工作不是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的任務(wù)，它要求護(hù)士具備全面的藥療知識(shí)。護(hù)士對(duì)藥物知識(shí)的缺乏，將給整個(gè)給藥過(guò)程（執(zhí)行醫(yī)囑、藥品配置、給藥及給藥監(jiān)護(hù)）帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。執(zhí)業(yè)護(hù)士要對(duì)藥理知識(shí)、藥品管理、新藥知識(shí)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，與時(shí)俱進(jìn)，不斷更新，對(duì)拿不準(zhǔn)的藥物，使用前仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書，嚴(yán)防用藥錯(cuò)誤。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通溝通不良是給藥風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的重要因素。護(hù)士在醫(yī)囑的錄入或轉(zhuǎn)抄這個(gè)中間環(huán)節(jié)，增加了發(fā)生給藥錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)。加之新特藥層出不窮、藥品種類繁多、藥品適應(yīng)癥、劑型、劑量規(guī)格等差異巨大，有的醫(yī)生還會(huì)以商品名下達(dá)醫(yī)囑，記憶造成用藥錯(cuò)誤，護(hù)士若不進(jìn)一步詢問(wèn)核查，就會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)錄錯(cuò)誤。醫(yī)護(hù)人員之間要加強(qiáng)及時(shí)有效的溝通，做好醒目提醒標(biāo)識(shí)，以避免給藥遺漏或重復(fù)給藥。
增加人力配置在護(hù)士人力不足的情況下，護(hù)士為滿足患者用藥的需要和完成工作，有可能省略工作步驟、走捷徑或偏離工作標(biāo)準(zhǔn)，不能專心給藥，對(duì)時(shí)間要求較高的藥物，護(hù)士甚至?xí)蕾嚮颊呒凹覍俚奶嵝�。因此，如何合理進(jìn)行人力資源配置，是護(hù)理管理者需要面對(duì)的.課題，護(hù)理管理者要及時(shí)評(píng)估醫(yī)院、科室具體情況，合理配置護(hù)理人員，防止護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生。排除其他干擾近些年來(lái)，因輸液泵等設(shè)備因素造成的給藥失誤越來(lái)越多的提到臺(tái)面。例如，護(hù)士在初始設(shè)置輸液泵時(shí)，將輸液時(shí)速設(shè)置錯(cuò)誤；輸液泵的開(kāi)啟鍵未開(kāi)啟導(dǎo)致藥液不滴；輸注多種藥物實(shí)施終按初始設(shè)置時(shí)速輸注更有工作環(huán)境嘈雜、光線較暗，工作經(jīng)常被打斷、用藥時(shí)與讓人談話、接電話、處理臨時(shí)醫(yī)囑都可成為潛在導(dǎo)致護(hù)士給藥錯(cuò)誤的因素。護(hù)士在實(shí)施藥療時(shí)，要注意排除這些方面的干擾因素。護(hù)士在患者臨床用藥安全中起著關(guān)鍵性作用，給藥過(guò)程的每個(gè)環(huán)節(jié)都可能導(dǎo)致錯(cuò)誤。了解護(hù)士給藥錯(cuò)誤原因，做好原因分析，護(hù)理管理者做好給藥錯(cuò)誤環(huán)節(jié)的分析與改進(jìn)，明確影響給藥安全的關(guān)鍵性因素，從而制定出有效的防范措施，有效進(jìn)行給藥流程管理，確�；颊甙踩盟帯�
給藥錯(cuò)誤原因分析及整改措施范文3
1、與人相關(guān)的因素
1.1護(hù)士的護(hù)齡
有研究報(bào)道0～1年工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率最高[2] 。同時(shí)，有研究顯示護(hù)齡在3年以下的護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生率為69、0%，3～5年為23、1%，5年以上為7.9%[1] 。
1.2護(hù)理人員數(shù)量
Kourosh等[3]研究發(fā)現(xiàn)病人與護(hù)士的比例高、護(hù)士工作量增加，超負(fù)荷勞累是影響給藥錯(cuò)誤發(fā)生率的最重要因素，導(dǎo)致的給藥錯(cuò)誤發(fā)生率分別為57.3%、51.1%、40.4%，由于護(hù)理人力資源的短缺，護(hù)士為了滿足患者的需要和完成工作，有可能省略步驟、走捷徑或偏離工作標(biāo)準(zhǔn)，而護(hù)士人均分管患者過(guò)多、患者床位周轉(zhuǎn)快、調(diào)床頻繁會(huì)造成護(hù)士對(duì)所分管患者的基本信息了解不足。
1、3患者的年齡
隨著患者年齡的增加，護(hù)理給藥錯(cuò)誤的發(fā)生也呈上升趨勢(shì)[2]。這可能與部分高齡患者隨著年齡的增加，聽(tīng)力語(yǔ)言能力有所下降，認(rèn)知能力減弱有關(guān)。此外，兒童由于溝通能力有限，他們?cè)诒磉_(dá)自己的需求方面存在困難，所以遇到給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)很高。
2、與環(huán)境相關(guān)的因素
2.1工作時(shí)間段
交接班時(shí)間段是護(hù)理給藥事件差錯(cuò)的高發(fā)時(shí)間段，交接班時(shí)間段正處于前后班次的銜接時(shí)段，既要延續(xù)前一班次交代下來(lái)的工作，又要接納新的工作任務(wù)，與此同時(shí)，交接班給藥物執(zhí)行過(guò)程帶來(lái)了工作環(huán)境和人為因素的干擾[ 2]。此外，研究發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤主要發(fā)生在工作日，在7時(shí)至15時(shí)之間發(fā)生率為52.0%，在周末的發(fā)生率為20.6% [ 4] 。
2.2重癥監(jiān)護(hù)室
重癥監(jiān)護(hù)室是導(dǎo)致護(hù)理給藥錯(cuò)誤事件的危險(xiǎn)因素，可能與其收治的患者病情重、常伴意識(shí)障礙、無(wú)家屬陪護(hù)、無(wú)法主動(dòng)參與藥物安全核查相關(guān)[ 2]。此外，擁擠和嘈雜的環(huán)境是導(dǎo)致用藥差錯(cuò)的最常見(jiàn)原因。研究結(jié)果顯示，危重病人數(shù)量多、擁擠嘈雜環(huán)境給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率分別為42.7%、32% [ 3] 。
3、與溝通相關(guān)的因素
3.1書面溝通
書面溝通有關(guān)的給藥錯(cuò)誤涉及關(guān)于仿制藥和商標(biāo)名混淆的細(xì)節(jié)以及對(duì)標(biāo)簽和參考材料的擔(dān)憂，最常見(jiàn)的與書面溝通不良是病歷記錄的問(wèn)題（17、9%），其中包括衛(wèi)生專業(yè)人員沒(méi)有檢查記錄在案的過(guò)敏反應(yīng)，配發(fā)產(chǎn)品的標(biāo)簽有時(shí)有不正確的'細(xì)節(jié)記錄。參考材料的問(wèn)題包括與可用藥物資源相關(guān)的限制，導(dǎo)致臨床醫(yī)生試圖獲得更多信息時(shí)延遲給藥（3、5%）[ 4] 。
3.2醫(yī)護(hù)溝通
藥物形式和名稱的相似性對(duì)給藥錯(cuò)誤的發(fā)生有重大影響。近些年大量新藥品種走進(jìn)臨床，藥品發(fā)音相同、相近、相似藥品種類繁多。醫(yī)生若以商品名口頭下達(dá)醫(yī)囑，極易發(fā)生差錯(cuò)。此外，醫(yī)生字跡潦草不清，使用不規(guī)范、不明確的縮寫，不寫劑型或劑量單位，而護(hù)士不進(jìn)一步詢問(wèn)核查，按常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑會(huì)發(fā)生醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄差錯(cuò)[ 1]。同時(shí)，有研究報(bào)道難以辨認(rèn)的醫(yī)生處方導(dǎo)致的給藥錯(cuò)誤率報(bào)告為42、5%
4、護(hù)理對(duì)策
4.1加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)
護(hù)士不斷學(xué)習(xí)和更新藥物知識(shí)可使用藥錯(cuò)誤率明顯降低。培訓(xùn)內(nèi)容包括專科知識(shí)、藥物知識(shí)、藥品管理、相關(guān)法規(guī)、制度，提高護(hù)士綜合素質(zhì)。規(guī)范護(hù)理人員行為，嚴(yán)格遵守給藥流程及藥物雙人核對(duì)制度，按照用藥五正確方法。加強(qiáng)年輕護(hù)士及護(hù)生的規(guī)范化培訓(xùn)管理，培養(yǎng)年輕護(hù)士的評(píng)判性思維；引導(dǎo)護(hù)理人員應(yīng)用評(píng)判性思維查對(duì)，即患者為什么用這種藥、為什么做這種治療，以此識(shí)別患者與治療是否相符，提高用藥的正確率。
4.2加強(qiáng)人力資源配置，實(shí)行彈性排班
護(hù)士排班時(shí)盡可能減少交接班次數(shù)，減少工作中不必要的交流次數(shù)。對(duì)于交接班時(shí)段應(yīng)加強(qiáng)管理，交接班期間不常規(guī)實(shí)施治療、給藥，當(dāng)給藥過(guò)程被中途打斷時(shí)應(yīng)重新查對(duì)，降低給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率。
護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)患者病情、工作量、護(hù)理人員能力進(jìn)行護(hù)理人力資源合理調(diào)配，在藥物治療的高峰，工作量大、工作緊張、操作經(jīng)手人員多、干擾大，針對(duì)給藥錯(cuò)誤的好發(fā)時(shí)段實(shí)行彈性排班，增強(qiáng)護(hù)理人員力量，以降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。
給藥錯(cuò)誤原因分析及整改措施范文4
1.1一般資料20xx年3月至20xx年12月，本科室內(nèi)所有病人口服藥服用情況為研究對(duì)象。共有需要病人口服藥物的有2800人次，發(fā)生給藥錯(cuò)誤共109人次，給藥錯(cuò)誤率為3.8%。
1.2方法采用自行編制的口服給藥不良事件可能影響因素調(diào)查表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查包括以下三個(gè)部分：護(hù)理人員因素；患者因素；管理因素。
2、結(jié)果
2.1一般情況
2.2口服給藥不良事件原因
2.2、1護(hù)理人員方面因素
執(zhí)行醫(yī)囑不準(zhǔn)確。未能嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，多次出現(xiàn)口服藥出現(xiàn)漏服和多服現(xiàn)象。
查對(duì)制度落實(shí)不到位。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)未能嚴(yán)格執(zhí)行四查八對(duì)制度。尤其藥品包裝、名稱相似，憑主觀印象發(fā)藥，出現(xiàn)給錯(cuò)藥物。
交接班時(shí)未將重要口服藥作為交接重點(diǎn)。
護(hù)理人員缺乏用藥相關(guān)知識(shí)和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，不能給患者做準(zhǔn)確的用藥指導(dǎo)，使患者對(duì)服藥的意義重視不夠。對(duì)患者的病情掌握不全面，未能向醫(yī)生提供患者及時(shí)、準(zhǔn)確的臨床信息，甚至遺漏一些有價(jià)值的重要資料。
醫(yī)護(hù)溝通、護(hù)患溝通不到位，交流不及時(shí)。
護(hù)理人員本身對(duì)服藥入口的意義認(rèn)識(shí)不足。
2、2.2患者方面因素
患者依從性差，不服從護(hù)理人員管理和指導(dǎo)，私自停藥、減藥或加藥，影響了治療方案的執(zhí)行，降低了療效，延誤了對(duì)疾病的.治療。
患者自身因素如年齡大、文化水平較低等造成的接受能力差，記憶力較差的患者，造成對(duì)藥物的服用方法、服用時(shí)間不能完全掌握。
患者對(duì)醫(yī)院科室作息和工作流程不了解，擅自外出，需服藥時(shí)不在病房。
2、2.3管理方面因素
科室對(duì)低年資護(hù)士關(guān)于口服給藥的培訓(xùn)不到位。
科室對(duì)口服給藥的監(jiān)察和督導(dǎo)工作不到位。
科室在給藥流程方面還存在漏洞。
3、結(jié)論
口服給藥不良事件有執(zhí)行護(hù)士、患者自身及相關(guān)管理制度等多方面原因，其中低年資護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)查對(duì)不嚴(yán)和知識(shí)缺乏是造成口服藥給藥不良事件的主要原因。
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