救助申請書模板
在人們物質(zhì)精神需求不斷增長的今天，有各項事務(wù)需要申請書，寫申請書的時候要注意內(nèi)容的完整。那么一般申請書是怎么寫的呢？以下是小編收集整理的救助申請書模板，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
救助申請書模板1
x鎮(zhèn)民政辦：
我是x縣x鎮(zhèn)x村委會七組村民x，男，漢族，現(xiàn)年36歲，因家庭原因現(xiàn)仍然未結(jié)婚，家中共有兄弟四人，但已經(jīng)分家單過很多年，現(xiàn)在只有父親和母親與我共同居住。
我父親今年68周歲，因年歲已高，行動不便，一次在家中做農(nóng)活時不幸摔倒，導(dǎo)致左側(cè)膝蓋骨骨折，在縣醫(yī)院住院18天，出院回家后調(diào)理了很長一段時間。但因為年紀(jì)過大，還是無法恢復(fù)，現(xiàn)在基本生活都無法自理，更別提下地勞動了。我母親今年71周歲，患心臟病多年，因為心臟病引發(fā)心肌梗塞幾年間在縣醫(yī)院多次住院，我所在的村民小組領(lǐng)導(dǎo)考慮到我家的實際情況，我母親被評為該組的低保戶，每年有300元的低保收入。
我家現(xiàn)在有土地四畝，年收入約3000元。有老房兩間，都已年久失修，父母親多年生病在家，兄妹們都分家單過，幾乎不管父母親，為照顧年老多病的父母，我一直不能出外打工賺錢。父母親多次住院，經(jīng)濟上一直都是我個人在負(fù)擔(dān)。除去住院新農(nóng)合報銷后的費用，幾次住院我個人共負(fù)擔(dān)了17000多元的高額費用。
我母親因患心臟病的原因，多年來心臟方面的藥物從未間斷過，單心臟藥物的開支一年都要x多元。今年又因為心肌梗塞前后在x縣醫(yī)院共住院五次，花費10000多元。其間我一直在醫(yī)院看護母親，無法脫出身去打工掙錢。8月7日我母親在x縣醫(yī)院還是因醫(yī)治無效而死亡。
為安葬母親我到處借款，8月9號才把母親安葬，操辦這場喪事前前后后我
共支付了1x元的費用，除去幾個兄妹湊的`4000元外其余部分全部是借親戚朋友的錢。
現(xiàn)在我還欠著將近25000元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入25000元的債務(wù)不是一個小數(shù)字。我已經(jīng)36歲了，早過了說媳婦的年齡，但談了好幾個女朋友都因為家庭條件不好而告吹，我希望x民政辦能夠考慮到我的實際情況，能給予一定的民政醫(yī)療補助金為盼!
此致
敬禮！
救助申請書模板2
尊敬的黨委領(lǐng)導(dǎo)：
我是xx鎮(zhèn)xxx村村民xxx，男，22歲，黨員，應(yīng)征入伍，復(fù)退。家庭人口四人，本人現(xiàn)在住在只有四五十平方的平房，此房是20世紀(jì)80年代建成的，也有了一些歲月，當(dāng)時的房屋只用黃泥拌石灰建成的，所以現(xiàn)在房屋的.天花及天臺的欄河逐漸的脫落，房屋也有滲水的跡象，存在著嚴(yán)重的安全隱患，雖經(jīng)過多次的修修補補，但還是難解決漏雨漏風(fēng)問題，每到臺風(fēng)雨季節(jié)都在為自己的生命安危感到擔(dān)憂，因而另建新房非常有必要。
但因家庭收入低，父親在家務(wù)農(nóng)，家里只有幾分田地，基本上沒什么收入。弟弟還在校讀書，母親一邊在家務(wù)農(nóng)一邊做著保潔工人，支撐著家庭的收支及弟弟的學(xué)費。而我，退伍回來后只做著臨時工，還在就讀兩所學(xué)校，所有收入都放在家庭的支出和學(xué)費上了，想要負(fù)擔(dān)全部的建房費用對于我們這樣樸實的農(nóng)村家庭還有相當(dāng)大的經(jīng)濟壓力。雖然現(xiàn)在在親戚朋友的幫助下借資建成了一間四十多平方一層的平房，但因經(jīng)濟條件有限，到現(xiàn)在大半年時間還沒有資金去搞裝修，建房工錢及材料費還沒有清帳，更別提還清借來的資金了。
基于以上原因，懇請黨委領(lǐng)導(dǎo)們根據(jù)我家的實際情況，本著和諧為民的思想，批準(zhǔn)給予我家申請的建房補助請求。
此致
敬禮！
申請人：
救助申請書模板3
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你好！是x市x街x社區(qū)居民x，借住父母家。父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費的開銷，糖尿病已到嚴(yán)重時期，不能進食，四肢浮腫，隨時都有危險。母親患有嚴(yán)重的心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來維持全家生活�，F(xiàn)在生活舉步維艱。
本人由于長期失業(yè)，沒有固定的經(jīng)濟xxxx。一直靠政府的低保補助維持生活，的妻子也沒有工作，只能在照顧父母的空余時間打打零工貼補家用。今年春節(jié)又添一個女兒，但遺憾的'是沒有母乳吃，只能靠昂貴的奶粉供養(yǎng)，這一切在的生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨，船遲又遇打頭風(fēng)”。在萬般無奈的情況下，希望政府伸出援助友愛之手拉們?nèi)乙话�，特懇請困難補助以度過目前的艱難時日。深信政府會給們解決實際困難，解決們的生活危機，向們伸出援助之手！們?nèi)移诖募岩簟?/p>
此致
敬禮
申請人：xx
日期：x月x日
救助申請書模板4
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
本人xxx，家住梨樹鎮(zhèn)樹儉社區(qū)，多年來既無居所又無工作，三年前又與丈夫離婚，生有一子，叫張贏，現(xiàn)在孩子張贏和我生活在一起，于我撫養(yǎng)，我孩子還在上學(xué)，生活特別困難。
由于沒有固定工作和經(jīng)濟來源，生活費及孩子的教育費用全靠再借和親朋的.接濟。加之多年的勞疾使身體嚴(yán)重透支，已無勞動能力，特別是近年來由于車禍造成精神疾病，冠狀動脈性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、心律失常-竇性心動過緩。
常年靠吃藥維持，日常生活難以支撐，還要循環(huán)償還債務(wù)，已到無路可走地步，為了能夠生存下去，我只能依靠黨和人民政府及社會的各位好心人，為我伸出友愛之手，讓我度過難關(guān)，讓孩子能和正常家庭的孩子一樣接受教育，長大成人以回報社會和各位好心人，故申請臨時求助，望各位領(lǐng)導(dǎo)給予批準(zhǔn)
忠心地謝謝各位領(lǐng)導(dǎo)忠心地謝謝各位領(lǐng)導(dǎo)
此致
敬禮!
申請人：
救助申請書模板5
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，家住xxxx（你自己的`情況）。因家庭xxxx（說你的困難），已于xx年xx月被批準(zhǔn)為低保戶。
幾天前我感到身體不適，去醫(yī)院檢查，診斷為高血壓、等病癥。由于家庭經(jīng)濟條件所限，低保金只能維持生活，不能進行相應(yīng)的治療，而我（寫寫你對你的家庭的重要性，如果不能及時治療，延誤病情對家庭的后果等困難），特向國家申請醫(yī)療救助金。
申請人：xx
20xx年x月5日
救助申請書模板6
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，家住xxxx（你情況）。因家庭xxxx（說你困難），已于xxxx年xx月被批準(zhǔn)為低保戶。幾天前我感到身體不適，去醫(yī)院檢查，診斷為高血壓、等病癥。由于家庭經(jīng)濟條件所限，低保金只能維持生活，不能進行相應(yīng)治療，而我（寫寫你對你家庭重要性，如果不能及時治療，延誤病情對家庭后果等困難），特向國家申請醫(yī)療救助金。
申請人：xxx
救助申請書模板7
尊敬的政府部門：
我是即將xxxx校讀書的一名學(xué)生xxx，因家庭經(jīng)濟困難，特申請貧困生。我來自四川內(nèi)江的一個貧苦家庭，父母都是老實本分的農(nóng)民，每天早出晚歸，勤勤懇懇，但是由于近幾年天災(zāi)不斷，家里莊稼幾乎不能滿足我們的'需求，父母只能外出打工，建筑工地又常常拖欠工資，再加上前幾年靠貸款修的房子，生活更是雪上加霜。我還有一個正在讀小學(xué)的妹妹也需要用錢，加上我上學(xué)高額學(xué)費，，使我們家庭難以承受，父母為了使家庭的生活水平好點，常常在外面打小工，努力掙錢，望著父母那一天天瘦下的身軀，我看在眼里痛在心里，望著媽媽那有黑變白的頭發(fā)，望著爸爸那魁梧的身軀越來越瘦弱，我恨自己不能長大，為父母排憂解難，減輕家庭負(fù)擔(dān)。
當(dāng)我即將走進校門，聽說國家對貧困學(xué)生有補助政策，非常高興希望能得到補助，減輕家庭負(fù)擔(dān)，所以我申請了貧困補助。其實貧困給了我對生活的一種信念，古人常說：“人窮志不窮”“窮且益堅”。我想我自己不會被貧困擊倒，而且會更加努力，來改變我們的現(xiàn)狀，因此我希望得到政府部門的補助，緩解一點經(jīng)濟壓力。最后我想說：感謝我們的黨，感謝我們的政府有這么好的政策，我會用今天的汗水澆筑明天的輝煌，來回報我們的社會。
此致
敬禮！
申請人：
(幼兒)
(父母)
20xx年xx月xx日
救助申請書模板8
尊敬的xx鎮(zhèn)平志村村委：
我叫xx，現(xiàn)年xx歲，家住xx。我不幸在中風(fēng)偏癱，無情的病魔使我無法工作和勞動。如今，我病情不見好轉(zhuǎn)還有加重趨勢，每年還得花上千元的藥控制病情。我的丈夫已于xx去世；大兒子身體不好，沒有固定工作， 對我的病痛不管不問也無能力照顧；二兒子常年在外省靠賣體力為生，身體狀況很差，生活過得風(fēng)餐露宿。現(xiàn)在家里只有我一個人，生活難以自理，連下床都很困難，常常是有這頓，沒下頓，生活特別艱苦。現(xiàn)在連平時控制病情的藥都只好停了。
幸好，我聽說中央對特殊困難的農(nóng)民有政策照顧，可以申請低保，我特別的高興，好似抓住了一根救命的稻草。于是，我特向上級領(lǐng)導(dǎo)申請低保，以度過目前的艱難時日。我有理由相信偉大的`中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手！
此致
敬禮
申請人：xx
20xx年x月x日
救助申請書模板9
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你好！我叫xx，是有城區(qū)戶口卻要租房住的人，租房面積為40平米，家中有六個人，我自己有神經(jīng)病，我家沒有固定收入，平均不到500元，家中生活困難。我的家庭情況是：我父親，年老多病，曾有精神病病歷，一直是屬于被照顧的對象。我母親，重度哮喘病，打個噴嚏也要半條命的主。
我本人，小學(xué)文化無固定工作，偶爾有一些跑船的'散工做，又體弱多病做不了太多活。
妻子xx，1974年出生，沒有參加過工作，沒有任何收入。大孩子xx，出生，現(xiàn)在正在上小學(xué)。小孩子xx，出生，嗷嗷待哺。
無文化，無工作，無健康的“三無”家庭實在讓日常生活舉步維艱，最低的生活也是一種奢望。再加上父母年老多病，昂貴的醫(yī)藥費讓我們沒敢再跨過醫(yī)院的門檻。我也想靠自己的雙手不給黨和政府增加負(fù)擔(dān)，但身體狀況、家庭的窘困、生活的艱難，如今只能讓我命懸一線。當(dāng)我聽說還可以向政府申請低保，我非常高興，本來已絕望的心又讓我有了活下去的勇氣，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光。鑒此，特請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障。此致敬禮！
申請人：（手寫）
x月x日
救助申請書模板10
鎮(zhèn)民政辦：
我是某縣某鎮(zhèn)某村委會七組村民某，男，漢族，現(xiàn)年36歲，因家庭原因現(xiàn)仍然未結(jié)婚。家共有兄弟四人，但已經(jīng)分家單過很多年，現(xiàn)在只有父親和母親與我共同居住。
我父親今年68周歲，因年歲已高，行動不便，一次在家中做農(nóng)活時不幸摔倒，導(dǎo)致左側(cè)膝蓋骨骨折，在縣醫(yī)院住院18天，出院回家后調(diào)理了很長一段時間，但因為年紀(jì)過大，還是無法恢復(fù)，現(xiàn)在基本生活都無法自理，更別提下地勞動了。我母親今年71周歲，患心臟病多年，因為心臟病引發(fā)心肌梗塞幾年間在縣醫(yī)院多次住院，我所在的村民小組領(lǐng)導(dǎo)考慮到我家的實際情況，我母親XX年被評為該組的低保戶，每年有300元的低保收入。
我家現(xiàn)在有土地四畝，年收入約3000元。有老房兩間，都已年久失修。父母親多年生病在家，兄妹們都分家單過，幾乎不管父母親，為照顧年老多病的`父母，我一直不能出外打工賺錢。父母親多次住院，經(jīng)濟上一直都是我個人在負(fù)擔(dān)。除去住院新農(nóng)合報銷后的費用，幾次住院我個人共負(fù)擔(dān)了17000多元的高額費用。
我母親因患心臟病的原因，多年來心臟方面的藥物從未間斷過，單心臟藥物的開支一年都要XX多元。今年又因為心肌梗塞前后在某縣醫(yī)院共住院五次，花費10000多元。其間我一直在醫(yī)院看護母親，無法脫出身去打工掙錢。XX年8月7日我母親在某縣醫(yī)院還是因醫(yī)治無效而死亡。
為安葬母親我到處借款，XX年8月9號才把母親安葬，操辦這場喪事前前后后我共支付了1XX元的費用，除去幾個兄妹湊的4000元外其余部分全部是借親戚朋友的錢。
現(xiàn)在我還欠著將近25000元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入25000元的債務(wù)不是一個小數(shù)字。我已經(jīng)36歲了，早過了說媳婦的年齡，但談了好幾個女朋友都因為家庭條件不好而告吹，我希望某民政辦能夠考慮到我的實際情況，能給予一定的民政醫(yī)療補助金為盼！
此致
敬禮
申請人：某
救助申請書模板11
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫周xx，家住永定區(qū)南莊坪五組坡，系永康社區(qū)。
我現(xiàn)年68歲，體弱多病，與丈夫離婚多年，孤身一人，無依無靠，無田無地，生活毫無著落每天只好以撿破爛為生。去年在山上挖藥草不幸左手骨折（現(xiàn)在不能下力，已成殘疾），對于毫無生活xxxxxxxx的我無疑是雪上加霜；今年撿破爛時，我餓得實在不行，在垃圾堆里撿垃圾食品吃，真是禍不單行，我得了疾病住進人民醫(yī)院搶救，可我沒錢，等不到病愈我就出院了。
現(xiàn)在我四肢無力，發(fā)麻發(fā)痛，一變天就疼痛的身體現(xiàn)在更是疼痛難忍，度日如年的我本想一死了之，也許是一種解脫，可想到黨的.好政策，死亡的腳步讓我停了下來，當(dāng)?shù)孛裾欢〞炀壬n生，體恤民情，會挽救我這樣一個體弱多病、來日不多、已近黃昏、無依無靠的殘疾老人，所以我特此申請當(dāng)?shù)卣�、民政給予我臨時性生活救助，在此向你們表示衷心感謝！
此致
敬禮！
申請人：xxx
xx月xx日
救助申請書模板12
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我是xx單位職工xx，我家庭有兩口人，月平均收入在1500元左右，家庭人均收入在750元左右。我和前夫結(jié)婚多年因病一向末能生育子女，經(jīng)多年堅持不懈的努力醫(yī)治。直到11月最后生下女兒。因身體因素導(dǎo)致女兒早產(chǎn)。女兒一出娘胎就在兒科搶救。（在這以前就為了醫(yī)病不但花光了家里夫妻倆的全部積蓄和收入還多方借債。）女兒的早產(chǎn)給本來就貧困的家庭帶來了更多的困難。使一貧如洗的家庭舊債末還又添新債。但是為了孩子再苦再累花再多的錢也是值得的我也是高興的。但是沒有想到的'是女兒的出生不但沒有給我?guī)砥谕托腋＃瑓s是更加的絕望。當(dāng)我還沉浸在初為人母的喜悅中的時候，一場婚變給了我致命的打擊。當(dāng)時孩子才滿月，前夫家因為我生了女兒非逼著我離婚。我不一樣意前夫就毅然辭去工作，離開我和女兒。
因為我母親早故，父親年歲已高。在孩子一周歲之后我不得不一樣意離婚給前夫。但是條件有一個前夫務(wù)必先幫我把孩子帶到能上學(xué)。前夫家住在織金縣下屬的一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，來回一次的路費要200多元。孩子所有的費用都由我來承擔(dān)，前夫家只負(fù)責(zé)照看孩子。哪怕孩子有一點小病前夫都會通知我去帶孩子看病。前夫家庭對女孩的成見和前夫?qū)⒆拥牟回?fù)職責(zé)讓我更是心驚肉跳，我怕我一個大意孩子就會有什么不測。所以我務(wù)必每一個月最少去看孩子一次。這讓原本就很貧困的我更是雪上加霜。我?guī)缀跏チ松畹挠職�。我想到領(lǐng)導(dǎo)對我和孩子的經(jīng)常關(guān)懷。所以我鼓足勇氣向領(lǐng)導(dǎo)提出請求，懇請領(lǐng)導(dǎo)在經(jīng)濟上幫我一把我會在實際工作中報答領(lǐng)導(dǎo)對我的關(guān)懷的。
此致
敬禮
申請人：x
xx年x月x日
救助申請書模板13
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我是XX部門XXX，家住XXXXXX。今天，懷著無比沉重的心情向領(lǐng)導(dǎo)反映在最近我們家的不幸遭遇，希望引起領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)注和同情，以及對相關(guān)安全問題的重視，并以此為全公司人的警戒。同時，進而也希望幫助我度過難關(guān)。
天有不測風(fēng)云，人有旦夕禍福。20xx年12月31日，是法定假期，早上9時30分左右，需要去公司完成當(dāng)天的報表，這是假期我在生產(chǎn)部門需要完成的工作之一。而這天正是家中一年級兒子放假的第一天，平時兒子上學(xué)，沒有多少時間陪伴，因此他就黏著我一起出去。當(dāng)時天冷他用電烤箱烤完火，忘了關(guān)開關(guān)，就隨我出門，因此引起火災(zāi)。分析其中原因：一則平時疏忽教導(dǎo)提醒孩子及時關(guān)開關(guān)；二則出門匆忙，我也沒來的及檢查家中有較大火災(zāi)隱患；三則家中電路電器老化，容易引起火災(zāi)。
當(dāng)時，家中電烤箱產(chǎn)生火患，進而燒著側(cè)邊的布沙發(fā)和裝滿寫的鞋架，這兩個都是易燃的物品。火災(zāi)大概從十點開始到十點四十分，等我回到家中，樓下已經(jīng)停了四臺消防車。等我回到家中，其狀慘不忍睹。整個客廳完全燒得精光，鞋柜、沙發(fā)、烤箱、吊燈和電視機等客廳中的家具電器，全部化為焦炭，墻壁上的插座燒化了，流到墻壁中，可見火勢之殘酷，同時地板也被燒壞了。廚房餐廳和三個臥室中的墻壁跟天花板都被熏得一片漆黑。令人欣慰的是，樓里的'居民和消防員在第一時間自發(fā)開展了火災(zāi)救助。雖然火災(zāi)在及時被撲滅，但是這次火災(zāi)給我們家庭造成了高達4萬多元的直接經(jīng)濟損失。
水火無情人有情。火災(zāi)發(fā)生后，公司有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)及時前來探望慰問；親朋好友以及昔日同事都在第一時間向我們伸出了援助之手，噓寒問暖關(guān)愛有加，捐款捐物提供住房，確實解決了我們的燃眉之急。
對此，我們?nèi)倚拇娓屑�，終身不忘。
然而，面對下一步的火災(zāi)善后處理，面對今后的房屋維修和添置家什所需要的高額資金，我們依然憂心忡忡，寢食難安。我家兒子正直讀書，老公沒有什么文化，靠著自己蠻力賺點苦力錢，養(yǎng)家糊口，生活也不富裕。思前想后，萬般無奈之下，我們惟有向局領(lǐng)導(dǎo)傾吐苦衷，向公司和組織申請援助，懇請領(lǐng)導(dǎo)能夠考慮我們家庭目前面臨的實際困難，在危難之際向我們提供火災(zāi)救助資金。在此，本人攜全家老小不勝感激！
申請人：XXX
年 月 日
救助申請書模板14
尊敬的民政局領(lǐng)導(dǎo)：
你好！
我叫xx，水城縣金盆鄉(xiāng)營盤村魚嶺組人，家中人口2人，無勞動力。由于20xx年5月1日的山體滑坡，我家老人兒孫11口人遇難，剩我二老存活下來，因受了重傷沒有勞動力，我們只有靠一點低保勉強維持生活。
然而不幸的是今年5月26日，因家中插板竄電失火，將我家中的物品燒成了灰燼，因為家中無人，所幸無人員傷亡，卻給本來并不寬裕的我們造成嚴(yán)重的經(jīng)濟損失，真是屋漏偏逢連夜雨，船遲又遇打頭風(fēng)。在這場火災(zāi)中，我們的'所有衣服，床單3件，被套3件，毛毯4件，其他生活用品，還有自己的生活費3000元現(xiàn)金均被燒毀，直接經(jīng)濟損失達到1萬余元。
基于現(xiàn)在的這種特殊情況，我們的生活費和生活用品的購買等也急需解決，上述需要大量資金才能解決。目前手無分文，全家二老面面相窺，束手無策。此際，我想到了我們的黨和政府，只有黨和政府才無私的為人民服務(wù)。因此特向民政局領(lǐng)導(dǎo)申請救助資金，適當(dāng)解決上述部分費用，助我度過難關(guān)，我們二老將感激不盡！
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
救助申請書模板15
尊敬的民政局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫陳某，現(xiàn)年20歲，是某鎮(zhèn)某村第某組村民。我家有x口人，婆母、丈夫、我和兒子。我于某年某月患了嚴(yán)重的乳腺方面的疾病，先后在A、B等城市就醫(yī)，現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費xx多元。目前仍在化療之中，化療一次得花五千元。丈夫李某，身小力薄，在建筑隊打工，靠給人家提泥掙一點力氣錢。婆母今年已經(jīng)八十歲了，身體也不好，患有胃病，也是經(jīng)常吃藥。我的兒子李某于某年某某月考入了高中，上了一段時間后因交不起學(xué)費而輟學(xué)在家。就這樣，我家現(xiàn)在僅靠x畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的收入維持生活，特別是我還要繼續(xù)化療，需要大量的`錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦?錢從哪兒來?我真是不敢想象。近段以來，我是以淚洗面，飯吃不下，覺睡不著。在十分困難的情況下，我想到了黨，想到了政府，想到了民政局。在此，我大著膽子向民政局提出申請：請求組織上的資助，以幫我繼續(xù)看病。我不勝受恩感激，我扶老攜幼向組織上致謝。 此致
敬禮
申請人：陳某
某年某月某日
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