保險(xiǎn)索賠申請書通用15篇

　　在眼下市場經(jīng)濟(jì)活躍的社會(huì)，有各項(xiàng)事務(wù)需要申請書，我們可以將自己的愿望和請求寫進(jìn)申請書里。那么一般申請書是怎么寫的呢？下面是小編精心整理的保險(xiǎn)索賠申請書，希望能夠幫助到大家。

保險(xiǎn)索賠申請書1

____保險(xiǎn)股份有限公司____分公司：

　　我（司）在貴司承保的____險(xiǎn)。于____年____月____日發(fā)生________________事故�，F(xiàn)我（司）在____________提出索賠。

　　我司同意以____（幣種）____________元（大寫：________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項(xiàng)后，貴司就前述保險(xiǎn)事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任依法解除。

　　請貴司以進(jìn)行賠付。

　　開戶行：________________

　　戶名：________________

　　帳號(hào)：________________

　　索賠人：________

　　索賠日期：____________

保險(xiǎn)索賠申請書2

　�。ū槐ｋU(xiǎn)人簽章）：　　

填寫本通知書時(shí)間：20xx年7月 日

保險(xiǎn)公司意見：

受理人：

受理時(shí)間：20xx年6月 日

保險(xiǎn)索賠申請書3

　　安省由今年6月1日開始實(shí)施新的汽車保險(xiǎn)規(guī)例，不涉及個(gè)人受傷的輕微交通意外，如果雙方私下和解而保險(xiǎn)公司沒支付任何賠償?shù)脑�，保險(xiǎn)公司不能以此為理由提高保險(xiǎn)費(fèi)。資深保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)盛子揚(yáng)表示，汽車保險(xiǎn)費(fèi)將調(diào)降，但比率因人而異。新規(guī)定更人性化，保費(fèi)的地域差異也大幅縮窄。

　　資深保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)盛子揚(yáng)說，新規(guī)定主要是醫(yī)療護(hù)理的調(diào)整，由于理賠金額減少，車主如需增額外保障，可選提高投保項(xiàng)目。最主要的變更是非嚴(yán)重傷害或終生殘障的'賠償，現(xiàn)時(shí)的醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)共86，000元，新例減至65，000元；嚴(yán)重傷害的醫(yī)療和康復(fù)及護(hù)理服務(wù)，目前分別各有100萬元，也降至合計(jì)100萬元。車主可額外投保13萬元的非嚴(yán)重傷害醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)，或100萬元嚴(yán)重傷害醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)。

　　申請人：

　　20xx年10月25日

保險(xiǎn)索賠申請書4

　　申請人：朱曉偉，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區(qū)廣善街1號(hào)403房。

　　申請事項(xiàng)：請求中國人民保險(xiǎn)公司廣州市白云支公司按照機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)單的約定向申請人支付車輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。 事實(shí)與理由：

　　20xx年1月29日18時(shí)10分，申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號(hào)小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號(hào)大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定：一、申請人朱曉偉駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條（一）項(xiàng)規(guī)定，是造成事故的主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。二、梁炬清駕車變更車道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。三、乘車人梁汝宏，梁金華不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請人向清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費(fèi)。事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢

　　報(bào)價(jià)單，貴司告知申請人，申請人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的'調(diào)解書或法院的判決書后，貴司會(huì)一并對車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。

　　貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理。

　　傷者梁汝宏，梁金華直到20xx年10月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔(dān)梁汝宏285726元，并對總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8498元，并對總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請人向廣州市中級(jí)人民法院提起上訴，廣州市中級(jí)人民法院于20xx年2月13日作出如下判決，申請人承擔(dān)梁汝宏254212元，并對總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8128元，并對總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。

　　在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結(jié)后再對車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。申請人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。

　　申請人：

　　二OXX年三月九日

保險(xiǎn)索賠申請書5

　　申請人：______，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區(qū)廣善街1號(hào)403房。

　　申請事項(xiàng)：請求中國人民保險(xiǎn)公司廣州市白云支公司按照機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)單的約定向申請人支付車輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。

　　事實(shí)與理由：

　　______年1月29日18時(shí)10分，申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號(hào)小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號(hào)大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定：

　　一、申請人朱曉偉駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條（一）項(xiàng)規(guī)定，是造成事故的主要原因，負(fù)事故的.主要責(zé)任。

　　二、梁炬清駕車變更車道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。

　　三、乘車人梁汝宏，梁金華不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請人向清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費(fèi)。

　　事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報(bào)價(jià)單，貴司告知申請人，申請人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后，貴司會(huì)一并對車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。

　　貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理。

　　傷者梁汝宏，梁金華直到______年10月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔(dān)梁汝宏285726元，并對總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8498元，并對總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請人向廣州市中級(jí)人民法院提起上訴，廣州市中級(jí)人民法院于______年2月13日作出如下判決，申請人承擔(dān)梁汝宏254212元，并對總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8128元，并對總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。

　　在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結(jié)后再對車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。申請人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。

　　申請人：______

　　______年______月______日

保險(xiǎn)索賠申請書6

　　我司購置的`25臺(tái)新車目前已回場停放。為加快辦理該25臺(tái)新車牌證的相關(guān)手續(xù)，使之盡快投入營運(yùn)，我部根據(jù)目前兩家保險(xiǎn)公司，即中國平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司與中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司的報(bào)價(jià)情況評估，建議公司購置報(bào)價(jià)相對偏低的中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司保險(xiǎn)。

　　妥否，請公司領(lǐng)導(dǎo)批示。

　　汽車服務(wù)分公司安全車管部

　　20xx年11月1日

保險(xiǎn)索賠申請書7

　　保險(xiǎn)理賠申請書格式

　　一般來說，公司等的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫，可參考如下格式。

　　理賠申請書的大致格式參考如下：

　　1、申請標(biāo)題;

　　2、正文：當(dāng)事人概況。病原情況;

　　3、住院地點(diǎn)、時(shí)間、開支狀況等;

　　4、提出要求;

　　5、落款（供參考）。

　　保險(xiǎn)理賠申請書范文

　　1）如果出險(xiǎn)人未滿十八歲（未成年人），那么申請人必須填其監(jiān)護(hù)人;（提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件）;

　　2）如果出險(xiǎn)人年滿十八歲（即成年人），那么申請人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復(fù)印件）;

　　第二項(xiàng)填出險(xiǎn)人資料和出險(xiǎn)的.時(shí)間、地點(diǎn)、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

　　第三項(xiàng)填保險(xiǎn)單資料

　　第四項(xiàng)用文字說明出險(xiǎn)經(jīng)過及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時(shí)碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療。現(xiàn)已痊愈。）

　　第五項(xiàng)申請人簽名

XX保險(xiǎn)公司 ：

　　我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX 。20xx年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅�送院治療，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn) ，（保險(xiǎn)單號(hào)XXXX，保險(xiǎn)名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。

　　此致

敬禮

　　申請人 XXX

　　XX年XX月XX日

保險(xiǎn)索賠申請書8

　　申請人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申請人：中國XXXX保險(xiǎn)股份有限公司

　　住所地：

　　請求事項(xiàng)：

　　1、被申請人向申請人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元。

　　2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質(zhì)：其他非營業(yè)車輛）向被申請人公司投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單和損失保險(xiǎn)。保險(xiǎn)單號(hào)分別為:PDZA20xxXXXXXXX047245和PDAA20xxXXXX0612。承保險(xiǎn)種為機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、車上人員責(zé)任險(xiǎn)（司機(jī)（D11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款（K1）特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款（K2）、不計(jì)免賠覆蓋A/B/D11.保險(xiǎn)期間均為20xx年X月XX日零時(shí)起至20xx年X月XX日二十四時(shí)止。

　　20xx年10月06日23時(shí)11分許,申請人的司機(jī)XXX駕駛的贛XXXXX的重型專項(xiàng)作業(yè)車，由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時(shí)，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書（簡易程序），申請人公司的司機(jī)XXX承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。

　　事發(fā)時(shí)，申請人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個(gè)小時(shí)后，才陸續(xù)來了兩個(gè)工作人員，工作人員到達(dá)現(xiàn)場后態(tài)度相當(dāng)惡劣，即不積極理解現(xiàn)場情況，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。后申請人公司積極的聯(lián)系保險(xiǎn)公司，要求配合進(jìn)行車輛事故原因的鑒定，被保險(xiǎn)人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈，只能自己聯(lián)系汽車4S店，將發(fā)生事故的XXXXX的混凝土泵車送去檢測。

　　20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXXXXXXXX服務(wù)中心的故障檢測分析報(bào)告，贛XXXX的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險(xiǎn)杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修，維修費(fèi)用共209509.13元。 根據(jù)機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)責(zé)任，即符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險(xiǎn)車輛過程中，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因，造成保險(xiǎn)車輛的損失，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準(zhǔn)駕車型是B2，符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T。

　　機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)中第七條，自燃以及不明原因引起火災(zāi)造成的損失，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。該條款對自燃的定義是指保險(xiǎn)車輛在沒有外界火源，也沒有發(fā)生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線路、供油等系統(tǒng)發(fā)生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災(zāi)。 自燃強(qiáng)調(diào)的.是在無任何外力情況下，因自身原因發(fā)生的起火燃燒。而導(dǎo)致申請人公司車輛的損壞，雖說是存在短路燃燒的現(xiàn)象，但是這不是導(dǎo)致

　　車損事故的前提條件，根據(jù)檢測報(bào)告，主要原因的前提是因?yàn)樗緳C(jī)在行駛中，先是發(fā)生了碰撞，由于碰撞石墩，才導(dǎo)致左側(cè)中部保險(xiǎn)桿斷裂，從而導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)，還購買了特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款，該條款明確指出：本保險(xiǎn)合同擴(kuò)展承保被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車上固定的設(shè)備、儀器因超負(fù)荷、超電壓或感應(yīng)電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請人公司應(yīng)承擔(dān)的范圍。

　　根據(jù)《中國XXXX保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)條款》中保險(xiǎn)人的義務(wù)，保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)受理被保險(xiǎn)人的事故報(bào)案，并盡快進(jìn)行查勘。申請人公司在發(fā)生事故的第一時(shí)間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險(xiǎn)人公司消極怠慢，以致后期申請人公司自行聯(lián)系汽車4S維修服務(wù)中心進(jìn)行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據(jù)《中國XXXXX保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款》中的第十五條保險(xiǎn)人接到報(bào)案后48小時(shí)內(nèi)未進(jìn)行查勘且未給予受理意見，造成財(cái)產(chǎn)損失無法確定的，以被保險(xiǎn)人提供的財(cái)產(chǎn)損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據(jù)。故被申請人公司應(yīng)該以申請人委托的江西華策經(jīng)貿(mào)有限公司鑒定的維修費(fèi)用作為賠償依據(jù)。

　　申請人公司的車輛贛XXXXX的混凝土泵車，屬于重型作業(yè)用車，申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《XX市預(yù)拌混凝土購銷合同》，履行簽訂的合同都需要用該車進(jìn)行作業(yè)。由于被申請人公司未對該起交通事故進(jìn)行受理，也未積極的進(jìn)行勘察，導(dǎo)致申請人未能及時(shí)的在第一時(shí)間進(jìn)行車損鑒定，車輛維修，已造成現(xiàn)在工程的中止。XX市

　　預(yù)拌商品混凝土協(xié)會(huì)價(jià)格表明確的表示，混凝土泵車一天營運(yùn)價(jià)格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達(dá)24天之久，故申請人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失，共72000元。

　　《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規(guī)定；“因交通事故造成下列財(cái)產(chǎn)損失，當(dāng)事人請求侵權(quán)人賠償?shù)�，人民法院�?yīng)該支持：一是維修被損壞車輛所支出的費(fèi)用，以及依法從事貨物運(yùn)輸、旅客運(yùn)輸?shù)冉?jīng)營性車輛因無法繼續(xù)使用，所產(chǎn)生的合理停運(yùn)費(fèi)損失。故被申請人公司應(yīng)承擔(dān)申請人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計(jì)人民幣281509.13元。

　　申請人：XXXX有限公司

20xx年XX月XX日

保險(xiǎn)索賠申請書9

尊敬的x領(lǐng)導(dǎo)：

　　我公司車輛陜Axx(使用人xx)、陜Axx(使用人xx)、陜Axx(使用人xx)該三部車輛的`商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)即將到期，為了車輛的正常行駛，人事行政部現(xiàn)申請對該三部車輛購買商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)(20xx年x月x日至20xx年x月x日)，保險(xiǎn)費(fèi)用見附表。

　　妥否，請領(lǐng)導(dǎo)批示。

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

保險(xiǎn)索賠申請書10

　　申請人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號(hào)，身份證號(hào)碼：*****，電話：***。 申請事項(xiàng)： …

　　保險(xiǎn)理賠申請書

　　申請人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號(hào)，身份證號(hào)碼：*****，電話：***。

　　申請事項(xiàng)：

　　支付申請人保險(xiǎn)賠償款301600元。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年11月17日上午9時(shí)許，申請人經(jīng)贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘秀美的父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的.父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)301600元。根據(jù)贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。

　　此致

　　申請人：XXX

　　年 月 日

保險(xiǎn)索賠申請書11

　　我公司車輛陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）該三部車輛的商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)即將到期，為了車輛的正常行駛，人事行政部現(xiàn)申請對該三部車輛購買商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)（xxxx年x月xx日至xxxx年x月x日），保險(xiǎn)費(fèi)用見附表。

　　妥否，請領(lǐng)導(dǎo)批示。

　　申請書：

　　xxxx年xx月xx日

保險(xiǎn)索賠申請書12

xxx保險(xiǎn)公司：

　　我叫×××，男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××（男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的`父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號(hào)碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險(xiǎn)人×××的保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

　　此致

　　申請人：×××

保險(xiǎn)索賠申請書13

中國xx公司：

　　我叫×××，男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××（男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號(hào)碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險(xiǎn)人×××的`保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

申請人：×××

　　xx年xx月xx日

保險(xiǎn)索賠申請書14

xxx保險(xiǎn)公司：

　　我叫×××，男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××（男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）xx的父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號(hào)碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險(xiǎn)人×××的`保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

此致

　　申請人：×××

　　xxxx年xx月xx日

保險(xiǎn)索賠申請書15

　　申請賠償人：xxx，男，1970年2月24日出生，漢族。住xxxx美林街道辦事處福溪村中甲127號(hào)。身份證號(hào)：xxxxxxxx，電話：xxxxx。

　　被申請賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：xx市公安局，法定代表人：xxx。

　　事實(shí)和理由：

　　20xx年，xx市福溪村被xx市列入擬建“xx市行政中心”，后改名“市民中心”。同時(shí)，對福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用，村民xxx擁有的一口日常生活飲用水機(jī)井也在征用范圍內(nèi)。（該機(jī)井是村民xxx自費(fèi)雇傭地質(zhì)勘測隊(duì)工人對水源處進(jìn)行挖鉆形成機(jī)井，并購買電機(jī)等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機(jī)井被征用，福溪村村委會(huì)委派村干部陳文殿及村民吳家財(cái)?shù)絰xx家中與xxx協(xié)商機(jī)井補(bǔ)償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會(huì)對xxx被征用的機(jī)井補(bǔ)償人民幣9000元，并當(dāng)場擬立補(bǔ)償協(xié)議書一份，xxx簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會(huì)存檔為由帶走。

　　20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會(huì)要征用xxx的房屋，遭到xxx的拒絕。福溪村村委會(huì)為了教訓(xùn)xxx，偽造材料向xx市公安機(jī)關(guān)報(bào)案，舉報(bào)xxx詐騙福溪村村委會(huì)9000元。20xx年7月28日，xxx被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)行帶走并進(jìn)行刑事拘留，理由是xxx于20xx年向福溪村村委會(huì)敲詐勒索了機(jī)井補(bǔ)償款9000元。事實(shí)上20xx年xxx領(lǐng)取的9000元是村委會(huì)與xxx協(xié)商后自愿做出的機(jī)井征用補(bǔ)償款，協(xié)商當(dāng)日，吳家財(cái)受村委會(huì)委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在xxx敲詐勒索、詐騙村委會(huì)一事。

　　申請事項(xiàng)：

　　xx市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民xxx以詐騙罪為由進(jìn)行錯(cuò)誤刑事拘留于xx市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致xxx失去人身自由的權(quán)利，無法參與社會(huì)日常事務(wù)工作，讓xxx一家失去主要的。經(jīng)濟(jì)來源。xx市公安局8日的錯(cuò)誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給xxx帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害！根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請求人及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)第六條，受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對本案賠償事實(shí)，xxx為本案受害公民，有權(quán)向xx市公安局申請賠償。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款，對沒有犯罪事實(shí)或者沒有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的`錯(cuò)誤拘留的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。

　　xxx被xx市公安局錯(cuò)誤拘留8日（每日拘留24小時(shí)），因國家法定工作時(shí)間為每日8小時(shí)，故每拘留一日應(yīng)按三日計(jì)算共24日，以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日，兩者共計(jì)385日。根據(jù)《國家賠償法》，xx市公安局（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)）應(yīng)予正視事實(shí)，賠償xxx誤工損失費(fèi)每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償精神損失撫慰金10萬元，名譽(yù)損失費(fèi)5萬元，xx市公安局應(yīng)予賠償xxx總計(jì)212466元。

此致

xx市公安局

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

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