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吳江區(qū)大病保險實施細則
為進一步健全完善蘇州市吳江區(qū)社會醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，切實減輕參保人員大額醫(yī)療費用負擔，吳江區(qū)出臺了大病保險實施細則.
吳江區(qū)大病保險實施細則完整版全文
為進一步健全完善蘇州市吳江區(qū)社會醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，切實減輕參保人員大額醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《蘇州市吳江區(qū)社會醫(yī)療救助和大病保險暫行辦法》（吳政規(guī)字〔20xx〕1號）（以下簡稱"暫行辦法"），建立由政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機構(gòu)承辦、與基本醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助協(xié)同互補的覆蓋城鄉(xiāng)的大病保險制度，對參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的大額個人負擔醫(yī)療費用（含自負醫(yī)療費用和自費醫(yī)療費用）進行補償.
一、經(jīng)辦管理
大病保險向在蘇州市注冊的、具備大病保險承辦經(jīng)驗的商業(yè)保險公司開放，鼓勵聯(lián)保，具體承辦機構(gòu)經(jīng)綜合評審后擇優(yōu)確定.蘇州市吳江區(qū)社會保險基金管理中心（以下簡稱"區(qū)社保中心"）與入選的商業(yè)保險公司（以下簡稱"商保公司"）簽訂大病保險合作協(xié)議，由雙方共同經(jīng)辦具體業(yè)務(wù).
二、保險對象
蘇州市吳江區(qū)范圍內(nèi)的職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險所有參保人員.
三、籌資標準
大病保險的籌資標準參考值為每人每年48元，區(qū)政府和醫(yī)保統(tǒng)籌基金各承擔50%，參保人員個人不繳費.
按照暫行辦法規(guī)定，籌資標準由人社部門會同財政部門根據(jù)保險資金使用情況適時調(diào)整.
四、保險年度
大病保險年度為醫(yī)保結(jié)算年度（每年4月1日至次年3月31日）.
五、補償標準
�。ㄒ唬┳载撫t(yī)療費用
1.參保人員在年度內(nèi)發(fā)生的門診和住院自負醫(yī)療費用，職工醫(yī)保參保人員累計達到4000元的補償800元，居民醫(yī)保參保人員累計達到7000元的補償800元，超過部分按以下區(qū)間分段比例超額累進計算
2.對于具有吳江戶籍，經(jīng)民政部門認定的家庭共同生活成員人均月收入在本區(qū)低保標準2倍以內(nèi)的，在年度內(nèi)發(fā)生并結(jié)算的門診和住院自負醫(yī)療費用達到4000元（職工醫(yī)保參保人員）和7000元（居民醫(yī)保參保人員），且未享受實時救助的低收入家庭人員，其全年醫(yī)療費用自負部分享受60%的補償.當本補償標準低于前款補償金額時，按就高原則補償.
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1.參保人員在年度內(nèi)發(fā)生的住院自費醫(yī)療費用達到30000元以上的，按以下標準進行補償：
2.享受實時救助待遇的參保人員在年度內(nèi)發(fā)生的住院自費醫(yī)療費用達到6000元以上的，按以下標準進行補償：
新認定納入實時醫(yī)療救助范圍的人員，按照上述自費醫(yī)療費用補償標準，自其資格認定之日起追溯補償6個月，最早追溯至20xx年4月1日.
（三）在一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員的自負和自費醫(yī)療費用一次或累計達到起付標準以上的即可按規(guī)定享受補償待遇，起付標準年內(nèi)不重復(fù)計算.
�。ㄋ模┌凑諘盒修k法規(guī)定，補償標準由人社部門會同財政部門根據(jù)保險資金使用情況適時調(diào)整.
六、目錄范圍
�。ㄒ唬┳载撫t(yī)療費用
按照暫行辦法規(guī)定，自負醫(yī)療費用是指參保人員在定點醫(yī)院（包括符合規(guī)定的急診、居外、轉(zhuǎn)外）產(chǎn)生的門診和住院自負醫(yī)療費用，應(yīng)當在吳江區(qū)社會醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)（超封頂線以上的費用除外）；對享受實時醫(yī)療救助的人員，其自負醫(yī)療費用應(yīng)扣除實時醫(yī)療救助結(jié)付金額；對享受高層次人才住院醫(yī)療費用補助的人員，其自負醫(yī)療費用應(yīng)扣除該年度住院醫(yī)療費用補助金額.
�。ǘ┳再M醫(yī)療費用
按照暫行辦法規(guī)定，自費醫(yī)療費用是指參保人員在定點醫(yī)院（包括符合規(guī)定的急診、居外、轉(zhuǎn)外）產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用超出吳江區(qū)社會醫(yī)療保險報銷目錄支付范圍、用于治療的自費醫(yī)療費用.但不包括以下自費醫(yī)療項目：
1.不符合醫(yī)療保險管理規(guī)定，在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診.
2.未使用就醫(yī)證卡結(jié)算發(fā)生的醫(yī)療費用.
3.使用超出最新版《中華人民共和國藥典》范圍以外的藥品.
4.各類器官、組織移植的器官源及組織源.
5.人工器官和體內(nèi)置放材料（具體內(nèi)容見附件一），超過社會醫(yī)療保險限量限價規(guī)定.
6.新型、昂貴的診療項目和耗材：如中子刀（快中子后裝治療）以及單價在6000元以上的醫(yī)療保險目錄外檢查、化驗、治療等項目和特殊醫(yī)用材料.
7.應(yīng)當由生育保險基金、工傷保險基金、公共衛(wèi)生負擔或已從第三方獲得補償?shù)尼t(yī)療費用.
8.違反法律法規(guī)規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費用.
9.與疾病診療無關(guān)或特需服務(wù)費用（具體內(nèi)容見附件二）.
10.在零售藥店購買藥品或特殊醫(yī)用材料.
11.在國外和港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用.
12.其他不符合吳江區(qū)社會醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用.
按照暫行辦法規(guī)定，自費醫(yī)療費用目錄范圍由人社部門根據(jù)貫徹情況適時調(diào)整并公布.
七、補償金結(jié)付
�。ㄒ唬┳载撫t(yī)療費用補償金：對自負醫(yī)療費用補償金的撥付工作，商保公司應(yīng)在收到區(qū)社保中心提供的自負費用數(shù)據(jù)信息后，按合作協(xié)議約定的時間完成補償金支付工作，并通知補償對象.補償金可通過銀行卡、現(xiàn)金存單等多種形式發(fā)放到補償對象個人.
�。ǘ┳再M醫(yī)療費用補償金：自費醫(yī)療費用補償金的支付，商保公司應(yīng)自符合條件的參保人員提供相關(guān)費用資料后，原則上在5個工作日內(nèi)完成審核及支付.
區(qū)社保中心應(yīng)在每月初，提供上月符合住院自費費用補償?shù)暮蜻x參保人員及相關(guān)信息.商保公司應(yīng)當及時核查，并通知符合補償條件的參保人員來辦理補償金給付手續(xù).
�。ㄈ﹨^(qū)社保中心應(yīng)當對商保公司的大病保險政策落實及補償金結(jié)算給付情況進行監(jiān)督和檢查，確保政策的正確執(zhí)行和有效貫徹.
（四）商保公司應(yīng)當在每月5日前向區(qū)社保中心報送《蘇州市吳江區(qū)大病保險月報表》.
八、協(xié)議管理
大病保險經(jīng)辦合作項目實行協(xié)議管理.區(qū)社保中心與商保公司簽訂的合作協(xié)議，應(yīng)當明確雙方的責任、義務(wù)和權(quán)利，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，嚴格監(jiān)督考核，確保有關(guān)各方面履行協(xié)議.
九、資金管理
區(qū)社保中心于每個醫(yī)保年度初按年初參保人數(shù)將保費總額的95%劃轉(zhuǎn)到商保公司（年度結(jié)束時按平均參保人數(shù)調(diào)整當年度保費總額），其余5%作為預(yù)留款，根據(jù)年度考核情況予以撥付（考核細則另行制定）.商保公司的管理費按不高于保費總額的4.5%提取，用于開展大病保險業(yè)務(wù)所需的一切費用.人社、財政部門根據(jù)管理費使用情況可適時調(diào)整管理費提取標準.
區(qū)社保中心和商保公司應(yīng)當每年對大病保險資金運行情況進行測算及評估，確定綜合成本率（賠付金額加相關(guān)費用，除以保費總額）.按規(guī)定，綜合成本率在97%至103%的部分由商保公司自行承擔，不對次年保費進行調(diào)整.
當綜合成本率超出上述范圍時，如綜合成本率低于97%，低于部分的保險資金中，50%作為商保公司收入，但不得高于年度保費總額的4%，其余設(shè)立醫(yī)療保障專項基金，用于惠民工作或用于抵交下一年度保險費；如綜合成本率超過103%，超出部分的賠付資金，由商保公司、醫(yī)保統(tǒng)籌基金和區(qū)政府分別承擔50%、25%和25%.
十、工作要求
（一）社保經(jīng)辦機構(gòu)
區(qū)社保中心應(yīng)當與商保公司共同做好管理和服務(wù)工作，提供大病保險政策制度方面的咨詢及宣傳，通過網(wǎng)站、電子觸摸屏自助查詢系統(tǒng)等各種信息化方式為參保人員提供全方位的公共查詢服務(wù).同時，應(yīng)建立社會醫(yī)療保險服務(wù)評審機制，建立由三級醫(yī)院具有副高以上職稱醫(yī)師組成的"醫(yī)療專家?guī)?，參與醫(yī)療保險管理服務(wù)評審工作，會同商保公司對相關(guān)病案進行現(xiàn)場核查.對違規(guī)醫(yī)療行為在核查無誤的情況下，按照《吳江市社會醫(yī)療保險管理辦法》和《吳江市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店考核結(jié)算辦法》及定點協(xié)議的有關(guān)規(guī)定，及時報送區(qū)人社行政部門處置.
（二）商業(yè)保險公司
1.派駐不少于10人的專職人員（其中有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的不少于7人）與區(qū)社保中心合署辦公.派駐人員的考核由雙方商定后執(zhí)行.
2.負責提供政策咨詢服務(wù).通過多種形式開展政策宣傳工作，確定專人負責解答群眾提出的涉及本項目的報銷范圍、報銷標準、報銷流程等相關(guān)問題.通過門戶網(wǎng)站、講座等形式普及健康知識；針對疾病高發(fā)人群、慢性病患者等特定群體，有針對性地邀請知名專家開展健康講座，深入社區(qū)開展服務(wù)，并承擔相關(guān)費用.
3.協(xié)助區(qū)社保中心對社會醫(yī)療保險定點單位醫(yī)療行為進行核查，并配備與工作需要相適應(yīng)，且具有符合工作要求的學(xué)歷、資質(zhì)、專業(yè)水準或相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)驗的專職人員.
4.協(xié)助區(qū)社保中心建立由三級醫(yī)院具有副高以上職稱醫(yī)師組成的"醫(yī)療專家?guī)?，并承擔專家聘用、會審等所需經(jīng)費.
5.協(xié)助區(qū)社保中心做好參保人員滿意度測評，共同完成定點醫(yī)療機構(gòu)滿意度調(diào)查問卷的發(fā)放、回收及統(tǒng)計工作.
6.建立相應(yīng)的內(nèi)部管理機制和互聯(lián)服務(wù)管理信息平臺，開發(fā)能夠與區(qū)社保中心對接，并具備實時結(jié)算、自動預(yù)警、信息共享、統(tǒng)計分析功能的醫(yī)保項目專用系統(tǒng).
7.積極開展參保人員的健康管理、免費義診、愈后關(guān)愛等工作，同時提供就醫(yī)綠色通道、網(wǎng)站查詢、短信通知、電話咨詢投訴及統(tǒng)計分析報告等增值服務(wù).
十一、人社、財政部門每年應(yīng)對大病保險年度實施情況及商業(yè)保險公司管理費使用情況組織審計，按規(guī)定糾處違規(guī)、違約行為.
十二、本實施意見由蘇州市吳江區(qū)人力資源和社會保障局負責解釋.
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