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  • 高科技醫(yī)療服務(wù)農(nóng)村合作醫(yī)療論文

    時(shí)間:2022-07-03 13:48:25 醫(yī)療/制藥 我要投稿
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    高科技醫(yī)療服務(wù)農(nóng)村合作醫(yī)療論文

      一、計(jì)量模型與數(shù)據(jù)來(lái)源

    高科技醫(yī)療服務(wù)農(nóng)村合作醫(yī)療論文

      (一)實(shí)證模型的設(shè)定

      在本文中,病患在住院醫(yī)療服務(wù)中的高科技醫(yī)療服務(wù)利用行為是一個(gè)二分選擇變量,對(duì)此,本文選擇Probit模型來(lái)進(jìn)行實(shí)證分析。已有文獻(xiàn)研究表明,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)供給者的行為、消費(fèi)者疾病特征、醫(yī)療保險(xiǎn)介入都是影響醫(yī)療利用的重要因素[8],因此,本文將病床密度、醫(yī)生密度、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式、信息不對(duì)稱以及新農(nóng)合住院給付結(jié)構(gòu)等作為關(guān)鍵解釋變量,從而考察新農(nóng)合制度下高科技醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素以及高科技醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是否存在供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象。Xi包括了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)度(如病床密度和醫(yī)生密度)、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式、醫(yī)患信息不對(duì)稱、新農(nóng)合的給付結(jié)構(gòu)(包括補(bǔ)償比例與封頂線)以及其他控制變量。由于二元響應(yīng)模型的回歸系數(shù)的經(jīng)濟(jì)解釋比較困難,因此,估計(jì)各自變量的邊際變化對(duì)選擇概率的邊際影響的偏效應(yīng)對(duì)回歸系數(shù)的解釋更為合理[9]。

      (二)變量選擇

      為了更加全面地考察新農(nóng)合制度對(duì)農(nóng)戶高科技醫(yī)療服務(wù)設(shè)備利用行為的影響,在控制起付線、報(bào)銷比例、封頂線等需求層面的制度因素的同時(shí),本文還將供給者層面的因素納入到實(shí)證分析框架中,以此討論我國(guó)新農(nóng)合制度下農(nóng)戶病患高科技醫(yī)療服務(wù)的利用是來(lái)自病患的道德風(fēng)險(xiǎn)還是來(lái)自醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn),從而為新農(nóng)合政策的選擇提供比較科學(xué)的實(shí)證依據(jù)。因此,本文選取了醫(yī)生密度與病床密度、醫(yī)患信息不對(duì)稱、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式、新農(nóng)合制度給付結(jié)構(gòu)、農(nóng)民個(gè)人特征以及家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征等幾個(gè)方面的變量。

      1.醫(yī)生密度與病床密度醫(yī)生密度、病床密度測(cè)度了醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)程度,一般而言,隨著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)度的提高,造成每位醫(yī)生所面對(duì)的病患減少,醫(yī)生需通過(guò)誘導(dǎo)需求來(lái)維持其所得[10]。醫(yī)生為了自身利益,可能會(huì)利用信息上的優(yōu)勢(shì)來(lái)給病患提供不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)且造成醫(yī)療市場(chǎng)失靈。

      2.醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式理論假說(shuō)認(rèn)為,不同的償付方式會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給者的行為產(chǎn)生不同的約束和激勵(lì)作用,從而改變醫(yī)生的治療方式。一般而言,償付方式主要分為按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制和按病種付費(fèi)制,按病種付費(fèi)償付制度相對(duì)于按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式而言能夠形成對(duì)醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制,使得醫(yī)院從誘導(dǎo)需求的激勵(lì)轉(zhuǎn)變?yōu)榻档歪t(yī)療成本的激勵(lì)。在中國(guó)農(nóng)村大部分地區(qū),也已經(jīng)有關(guān)于支付方式改革的試點(diǎn),比如福建已經(jīng)實(shí)行對(duì)新農(nóng)合制度的支付方式按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式的試點(diǎn)。

      3.醫(yī)患信息不對(duì)稱醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱決定了誘導(dǎo)需求的程度。醫(yī)生對(duì)于患者的誘導(dǎo)需求受到患者所掌握的病情以及相關(guān)的醫(yī)療知識(shí)的影響,兩者呈現(xiàn)反向變動(dòng)關(guān)系,即患者掌握的信息越多,醫(yī)生的誘導(dǎo)需求量就越;患者掌握的信息越少,醫(yī)生就越能夠?qū)嵤┱T導(dǎo)需求。本文參考Kenkel[11]的做法,選取了中國(guó)農(nóng)村常見(jiàn)疾病高血壓、尿毒癥、心臟病等主要癥狀及其常規(guī)治療作為農(nóng)民醫(yī)療信息的掌握程度的了解,共計(jì)8大項(xiàng)29小項(xiàng)。如果農(nóng)民答對(duì)則給+1分,若答錯(cuò)則0分,然后加權(quán)平均法得出綜合得分。分值越大說(shuō)明農(nóng)民掌握的信息越多,醫(yī)患之間信息不對(duì)稱程度越小,其高科技醫(yī)療利用量也越少。

      4.新農(nóng)合給付結(jié)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平越高,供給方更有動(dòng)機(jī)和空間去誘導(dǎo)病患使用更多的高科技醫(yī)療服務(wù)。假說(shuō)認(rèn)為,補(bǔ)償水平越高,高科技醫(yī)療服務(wù)利用的概率就會(huì)越高。給付結(jié)構(gòu)包括起付線、報(bào)銷比例和封頂線三個(gè)變量,其中起付線、報(bào)銷比例均分為鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)以及縣外三個(gè)等級(jí)。但由于起付線與報(bào)銷比例之間存在著共線性①,故只選擇報(bào)銷比例與封頂線。顯然,報(bào)銷比例越高,農(nóng)民通過(guò)新農(nóng)合報(bào)銷得到的金額就越多,越能減輕農(nóng)民的自付醫(yī)療費(fèi)用,從而,農(nóng)民對(duì)醫(yī)療價(jià)格的變動(dòng)反應(yīng)比較不敏感。因此,病患越容易受到醫(yī)生的誘導(dǎo),從而增加高科技醫(yī)療利用。同理,住院封頂線越高,則對(duì)于高額住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的比例也就更多,即農(nóng)民獲益越多,其越能接受更多的高科技醫(yī)療設(shè)備檢查服務(wù)。

      5.交通距離是指患者家到就診醫(yī)院的距離,衡量了病患的就醫(yī)時(shí)間成本,反映了醫(yī)療服務(wù)的可及性。

      6.農(nóng)民家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征變量包括家庭年收入、農(nóng)民的性別、年齡、婚姻狀況、疾病嚴(yán)重程度和文化程度等。其中,疾病嚴(yán)重程度由通過(guò)詢問(wèn)病人在日常生活、工作以及身體三方面的疼痛程度所表示,分為“無(wú)”“輕度”“中度”“重度”“極度”五個(gè)等級(jí),分別賦值0、1、2、3、4,然后加總(取值范圍為0~12)。也就是,分值越大,疾病越嚴(yán)重。

      (三)數(shù)據(jù)來(lái)源

      本文所用數(shù)據(jù)來(lái)自于2012年7~8月對(duì)福建省13個(gè)樣本縣、25個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、50個(gè)行政村(居委會(huì))進(jìn)行的實(shí)地調(diào)查,重點(diǎn)收集2011年患病農(nóng)戶的數(shù)據(jù)。本次調(diào)查采取分層整群隨機(jī)抽樣抽取樣本農(nóng)戶。共發(fā)放問(wèn)卷400份,剔除“2011年未患病”的農(nóng)戶樣本69份后,回收有效患病農(nóng)戶問(wèn)卷331份,其中,有110個(gè)患病農(nóng)戶僅發(fā)生了門診治療,其余221個(gè)則發(fā)生了住院醫(yī)療消費(fèi)。由于目前新農(nóng)合制度仍以“保大病”為主,故本文只分析農(nóng)戶病患住院期間高科技醫(yī)療服務(wù)的利用行為與影響因素。農(nóng)戶調(diào)查問(wèn)卷包括農(nóng)戶家庭基本情況、農(nóng)戶就醫(yī)行為以及常見(jiàn)疾病(高血壓、心臟病、腎結(jié)石)醫(yī)療知識(shí)三部分內(nèi)容,其中對(duì)農(nóng)戶家庭基本情況的調(diào)查包括:家庭人口結(jié)構(gòu)、交通和醫(yī)療機(jī)構(gòu)可及性、收入和支出情況。在對(duì)農(nóng)戶就醫(yī)行為的考察中,詢問(wèn)了農(nóng)戶2011年的實(shí)際患病及就診狀況、疾病嚴(yán)重程度、就醫(yī)過(guò)程中是否發(fā)生CT、X光或MRI等高科技檢查等情況。同時(shí),還詢問(wèn)了農(nóng)戶對(duì)高血壓、心臟病及腎結(jié)石等常見(jiàn)疾病相關(guān)醫(yī)療知識(shí)的了解程度。主要變量描述如表1所示②。

      二、實(shí)證結(jié)果分析與討論

      匯報(bào)了高科技醫(yī)療檢查服務(wù)利用選擇決策方程的回歸結(jié)果。實(shí)證結(jié)果表明,偽擬合優(yōu)度R2為0.1291,似然比統(tǒng)計(jì)量為100.7301,且在5%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著,這說(shuō)明該模型總體擬合效果較好。最后一列反應(yīng)了各變量對(duì)高科技醫(yī)療利用決策的邊際效應(yīng)大小;貧w結(jié)果表明,“是否已婚”這一變量對(duì)患病農(nóng)戶高科技醫(yī)療利用選擇行為的影響具有正向作用,且在10%的水平上具有統(tǒng)計(jì)顯著性,在其他條件相同的情況下,平均而言,已婚人群比未婚人群發(fā)生高科技醫(yī)療服務(wù)利用的概率高11.56%。除此以外,年齡較大者、疾病嚴(yán)重者更容易發(fā)生高科技醫(yī)療利用,這說(shuō)明,人們對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)具有很強(qiáng)的規(guī)避意愿。家庭年收入對(duì)生病農(nóng)戶選擇高科技醫(yī)療利用消費(fèi)的影響為正,這說(shuō)明家庭收入狀況較好的人在生病后更有可能選擇高科技醫(yī)療服務(wù)治療;貧w結(jié)果表明,新農(nóng)合住院補(bǔ)償比例與封頂線對(duì)高科技醫(yī)療服務(wù)利用決策的影響為正,其中,住院封頂線對(duì)高科技醫(yī)療利用在1%的統(tǒng)計(jì)水平上具有顯著為正的影響,這體現(xiàn),報(bào)銷水平越高,農(nóng)戶在就醫(yī)時(shí)更傾向于利用高科技醫(yī)療設(shè)備檢查。產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因可能是來(lái)自病患和醫(yī)生雙方的道德風(fēng)險(xiǎn):

      一方面,當(dāng)新農(nóng)合住院補(bǔ)償水平越高時(shí),農(nóng)戶獲得的預(yù)期收益越高,緩解了農(nóng)戶健康需求的預(yù)算約束,從而使其對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變動(dòng)的敏感性降低,因此提高了使用高科技醫(yī)療服務(wù)的可能性;另一方面,由于病患本身醫(yī)療知識(shí)的缺乏,農(nóng)戶在就醫(yī)時(shí)更多地信任醫(yī)生為他們做出治療選擇,但在醫(yī)患信息不對(duì)稱的條件下,醫(yī)生有能力誘導(dǎo)病人的醫(yī)療需求,提供盡可能多的服務(wù)、高科技醫(yī)療設(shè)備檢查,從而導(dǎo)致參合農(nóng)戶利用高科技醫(yī)療服務(wù)的傾向性提高。邊際效應(yīng)結(jié)果表明,在其他情況相同的條件下,平均而言,住院封頂線每提高1萬(wàn)元,生病農(nóng)戶的高科技醫(yī)療服務(wù)利用概率將增加13.9%。本文最關(guān)心的是供給者誘導(dǎo)需求因素對(duì)參合農(nóng)戶高科技醫(yī)療服務(wù)利用選擇行為的影響。實(shí)證結(jié)果顯示,病床密度、醫(yī)生密度以及新農(nóng)合支付方式是否變革等變量對(duì)高科技醫(yī)療檢查決策(如CT、MRI或X光等)利用具有較強(qiáng)的統(tǒng)計(jì)顯著性影響。首先,作為市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)度的代理變量,病床密度和醫(yī)生密度對(duì)生病農(nóng)戶高科技醫(yī)療服務(wù)利用的決策分別在10%與5%的統(tǒng)計(jì)水平上具有正的顯著性作用。這表明,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)上病床密度和醫(yī)生密度越高,市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越激烈,生病農(nóng)戶會(huì)增加對(duì)高科技醫(yī)療服務(wù)利用的可能性。其原因可能在于:

      一方面,在患者自由選擇醫(yī)院和醫(yī)生的環(huán)境下,當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈時(shí),醫(yī)院為了提升醫(yī)療質(zhì)量、吸引醫(yī)生和病人,從而傾向于多提供可以提高醫(yī)院品牌的各項(xiàng)設(shè)備,而且高科技醫(yī)療設(shè)備的使用與醫(yī)療質(zhì)量的提升具有密切的關(guān)系[12],因此,在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈的環(huán)境下,醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)常以非價(jià)格方式為主,其中最突出的形式就是醫(yī)武競(jìng)爭(zhēng)(medicalarmsrace),最終導(dǎo)致高科技醫(yī)療服務(wù)量的擴(kuò)張。另一方面,上世紀(jì)80年代,全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域“放權(quán)讓利”的改革造成農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的薄弱,加上醫(yī)患雙方的信息嚴(yán)重不對(duì)稱,醫(yī)療服務(wù)供給方為了減少醫(yī)患糾紛,會(huì)進(jìn)行“防御性治療”,從而增加高科技醫(yī)療服務(wù)利用。更為重要的是,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)程度增加,致使單一醫(yī)院或醫(yī)生面臨的病人數(shù)量減少,而醫(yī)生具有醫(yī)療服務(wù)供給者和病人的代理人的雙重角色,有能力因自身利益而誘導(dǎo)病人增加醫(yī)療需求,最終獲得或維持其理想收入。而且,我國(guó)公立醫(yī)院的償付機(jī)制和醫(yī)生的收入分配機(jī)制長(zhǎng)期扭曲,讓公立醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)上自我盈利,鼓勵(lì)醫(yī)生從藥品回扣、醫(yī)療檢查等方面獲取收益,于是,醫(yī)生有動(dòng)力誘發(fā)病人增加高科技醫(yī)療服務(wù)利用量。其次,新農(nóng)合支付方式改革這一變量對(duì)高科技利用的影響在5%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著為負(fù),這說(shuō)明了相較于按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式,按病種付費(fèi)或總額預(yù)算制降低了醫(yī)生提供高科技醫(yī)療利用的可能性,可能的原因是,新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心通過(guò)按病種付費(fèi)或總額預(yù)算制將合作醫(yī)療基金的部分風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給醫(yī)療服務(wù)供給者,從而建立起一種風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制,在這一機(jī)制下,醫(yī)療服務(wù)供給方會(huì)主動(dòng)減少過(guò)度醫(yī)療服務(wù)成本以降低成本,從而建立起醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我約束機(jī)制,最終達(dá)到控制費(fèi)用的目的[13]。

      這體現(xiàn)了實(shí)施新農(nóng)合支付方式改革的必要性。此外,醫(yī)療信息得分變量對(duì)病患就醫(yī)時(shí)高科技醫(yī)療利用決策的影響為負(fù),這說(shuō)明病患掌握的醫(yī)療健康知識(shí)越多,其就醫(yī)時(shí)利用高科技醫(yī)療服務(wù)的概率會(huì)降低,但不具有統(tǒng)計(jì)顯著性。產(chǎn)生這一結(jié)果的可能原因在于兩方面:一方面,在醫(yī)療領(lǐng)域中,醫(yī)療服務(wù)具有信息不對(duì)稱、壟斷等特殊性,而醫(yī)生具有醫(yī)療服務(wù)供給者和病人代理人的雙重角色,可以憑借其在醫(yī)療專業(yè)信息上的相對(duì)優(yōu)勢(shì),影響病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求;另一方面,即使患者能獲取各種健康信息,但是由于治療效果的不確定,其仍然無(wú)法擁有完全的信息,也很難自行評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量的好壞。也就是說(shuō),在醫(yī)療服務(wù)利用決策上,患者的選擇權(quán)其實(shí)是幻覺(jué)的甚至是沒(méi)有選擇權(quán)的,從這一角度而言,患者對(duì)高科技醫(yī)療服務(wù)利用決策的影響作用是有限的,邊際效應(yīng)結(jié)果也顯示,農(nóng)戶醫(yī)療信息得分每增加1分,其高科技醫(yī)療服務(wù)利用率僅降低0.01%。交通距離反映的是農(nóng)戶就醫(yī)的時(shí)間成本和獲得醫(yī)療服務(wù)的可及性,回歸結(jié)果表明,交通距離對(duì)生病農(nóng)戶的高科技醫(yī)療服務(wù)利用決策在10%統(tǒng)計(jì)水平上具有顯著的正向作用,其原因可能是農(nóng)村交通與交通工具的改善使農(nóng)戶外出就醫(yī)的便利性增加,從而提高了農(nóng)戶的醫(yī)療服務(wù)利用概率。

      三、結(jié)論與建議

      下一步應(yīng)當(dāng)解決的問(wèn)題是,如何有效地控制和引導(dǎo)高科技醫(yī)療服務(wù)的使用。主要措施包括:一是加強(qiáng)對(duì)高科技醫(yī)療設(shè)備的管理和控制,規(guī)范儀器使用年限、現(xiàn)役儀器數(shù)監(jiān)控管理、定期監(jiān)控高科技醫(yī)療儀器質(zhì)量、建立高科技醫(yī)療利用管控規(guī)范、提供民眾充足的高科技醫(yī)療相關(guān)信息。二是定期調(diào)整新農(nóng)合支付標(biāo)準(zhǔn),實(shí)施支付方式改革,以實(shí)現(xiàn)重塑醫(yī)療生態(tài)的長(zhǎng)期目標(biāo)。由于現(xiàn)有新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)構(gòu)對(duì)高科技醫(yī)療檢查的控制效果并不大,新農(nóng)合管理中心應(yīng)考慮是否將所有新興的高科技醫(yī)療利用納入報(bào)銷范圍,如果納入,需要對(duì)納入報(bào)銷范圍以及適用范圍進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)和監(jiān)管。研究也表明,相較于按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制度,按病種付費(fèi)或總額預(yù)算制能有效地控制高科技醫(yī)療檢查利用率。三是調(diào)整醫(yī)生人力資源政策,嘗試建立家庭醫(yī)生制度,以此建立醫(yī)患長(zhǎng)期穩(wěn)定的關(guān)系,這是因?yàn)樵谛畔⒉粚?duì)稱的情況下,長(zhǎng)期的醫(yī)病關(guān)系可以減少許多就醫(yī)相關(guān)信息的成本,如醫(yī)生可以很清楚知道病患的病史、體質(zhì)、偏好,病患可以減少許多檢查成本;另一方面,醫(yī)療檢查信息的共享也可以減少因第二選擇而重復(fù)就醫(yī)的檢查成本。